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米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠知情同意书 经介绍，我已了解药物流产是意外妊娠后，通过服用米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠的一种方法。药物流产一般用于早期妊娠停经未超过49天，经B超确诊为宫内妊娠者，完全流产率约90%。 药物流产适用于对手术有惧怕心理者及人工（负压吸宫和钳刮手术）流产的高危对象，损伤较小，但常见不良反应有消化道不适、呕吐、腹泻、头晕等，个别有药物过敏；用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫；少数人服药后出血量较多，药流术后出现月经失调、感染及发生继发不孕等。因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。 我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全，我和我的家属表示理解，并会积极配合治疗。事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意采取药物流产终止妊娠，并按要求定期复诊。 签名： （与患者关系： ） 医生签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 清宫术知情同意书 经介绍，我已了解到清宫术是药物流产不全或引产手术后组织残留等情况下，通过手术清除宫内残留组织及胎盘组织，最终达到终止妊娠的一种方法。 通过咨询了解到：清宫术术中可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血、感染，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，脏器损伤，宫腔淤血偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈宫腔粘连、闭经或不孕等情况，我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。 我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按预定的方案给予医疗服务，最大限度地保证我的安全，我和我的家属表示理解，并会积极配合治疗。事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。 同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。 根据本人情况，我同意施行清宫术。 签名： （与患者关系： ） 医生签名： 日期： 年 月 日 　 日期： 年 月 日 编号： 高 危：（是 否） 米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表 姓名： 年龄： 岁 职业： 日期： 家庭住址： 电话： 邮编： 主诉： 月经史：初潮年龄： 岁　　经期： 天　　周期： 天　　经量：多／中／少 痛经：无／轻／重 末次月经： 年 月 日 婚育史：未婚／已婚，孕 次，产 次，现有子女： 男 女，哺乳：否／是（ 个月） 末次妊娠终止日期: 末次妊娠结局： 避孕史： 避孕失败原因为 既往病史： 过敏史： 体格检查：体温： ℃，脉博： 次/分，呼吸： 次，血压： / mmHg，心： ，肺： 　 　，腹部： 　　　　　 ，其他： 妇科检查：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫：位置： 大小： 质地： 活动度： 附件： 其他： 辅助检查：血常规： 凝血功能： 　　 妊娠试验： 　　　 白带常规：