委托方送样登记表.DOC

全分析申请表 1 委托方信息 名称 　 联系人 　 　 　 电话 　 传真 　 E-mail 　 2 被试物信息 名称 　 规格型号 　 送样方式 □自送 □邮寄 CAS No. ） 贮存要求 3 项目要求 项目类型 □GLP试验项目 □非GLP试验项目 时间要求 　 项目分类 □全组分分析 □制定分析方法 □分析方法验证 □测定__________ 试验结束后样品处理方式 □回寄给委托方 □实验室自行处理 4 附加资料 □合成路线 □相关杂质信息 □其它__________ 填表人签字 日期 GLP项目预试验协 委托方信息 　 联系人 　 地址 邮政编码 电话 传真 　 E-mail 　 样品信息 名称 　 样品情况 批号 质量 外观 预试验要求 3.1 委托方根据产品登记的需要，确定试验结果应符合： 3.2 委托方根据，确定： 0.10%以上的显著杂质数目和结构； □有效成分含量； □相关杂质测定； □残留溶剂测定； □游离酸（或干燥减量/固体不溶物/pH值_______ * 预实验为非GLP实验。 采用GC-MS或/和LC-MS确定原药中大于0.05%杂质数量及其结构，包括在必要时用制备色谱分离杂质并用NMR进行空间或者基团定位。 □ 2批次样品预实验，费用￥3500.00 □ 7批次样品预实验，费用￥5000.00 （上述预实验费用，是在完成预实验，不再继续进行正式实验情况下收取。） * 预实验需要委托方在签订预实验协议后的一周内提供每个批号100克样品，及详细的合成路线信息。 * 预实验时间为收到样品和合成路线等信息后的6周时间。 需提供的实验相关材料 * 相关杂质信息* 样品COA * 样品MSDS * 样品储存条件 * 样品有效期 填表人签字日期