多巴胺反应性肌张力不全症 - cgmhorgtw.PDF

多巴胺反應型肌張力不全症基因自費檢查同意書 一 受檢者 姓名 ： 受檢者 出生日期 ： 年 月 日 式 受檢者 病歷號碼 ： 醫師姓名 ： 二 一、擬實施之檢查擬實施之檢查(如醫學名詞不清楚 ，請加上簡要解釋) 聯 擬實施之檢查擬實施之檢查 : 1.建議檢查原因: 一 2.建議檢查名稱: 多巴胺反應型肌張力不全症基因自費檢查 、 醫 師 二 、醫師之聲明醫師之聲明 (有告知項目打 「VV」) 醫師之聲明醫師之聲明 VV ↓ 1.我已經儘量以受檢者所能瞭解之方式 ，解釋這項檢查之相關資訊，特別是下列事項： 受 需實施檢查之原因 、檢查步驟與範圍、檢查之風險及成功率 檢 檢查併發症及可能處理方式 不實施檢查可能之後果及其他可替代之檢查方式 者 預期檢查後 ，可能出現之暫時或永久症狀 如另有檢查相關說明資料 ，我並已交付受檢者 ↓ 2.我已經給予受檢者充足時間 ，詢問下列有關本次檢查的問題，並給予答覆： 存 （1） 檢 驗 （2） 醫 （3） 學 （4） 科 （5） 醫師簽名 ： 日期 ： 年 月 日 時間 ： 時 分 分 三、受檢者之聲明受檢者之聲明 (請於執行醫師說明後簽署) 受檢者之聲明受檢者之聲明 1.醫師已向我解釋 ，並且我已經瞭解施行這個檢查的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。 2.醫師已向我解釋 ，並且我已經瞭解選擇其他方式之風險。 3.醫師已向我解釋 ，並且我已經瞭解檢查可能預後情況和不進行檢查的風險。 4.針對我的