国检（澳门）卫生检测有限公司健康检查申请单-中国检验认证集团澳门.PDF

国检（澳门）卫生检测有限公司 健康检查申请单 明： 1.填写本单前请详细阅读背面的 协议书”； 2. 以 ¤ 标记的栏目用 ” 选择。 格式编号：3GJWJ4.4-1 申请单编号： 姓名 性别 ¤男 ¤女 出生日期 年 月 日 国籍 地址 电话 传真 电子邮箱 邮政编码 申请检查项目 o 体检 o 常规检查 o 化验 o X 光检查 o B 超检查 o 常规检查 o 内外科 o 五官科 o 妇产科 o 心电图 o 化验 o 肝功1 （ALT） o 肝功2 （ALT、TBiL、DBiL） o 肝功3 （肝功12项） o 肾功四项（Glu、BUN、CRE、URIC） o 血型 o 血常规 o 空腹血糖 o 血脂二项（TG、CHOL） o 血脂六项（TG、CHOL、HDL、LDL、ApoA1、ApoB） o 尿常规 o 妊娠试验（HCG） o 乙肝 面抗原 o 乙肝两对半 o 丙肝抗体IgG oC12 蛋白芯片测定 o 甲胎蛋白 （AFP） oEB 病毒 o 癌胚抗原 o 爱滋病抗体筛查 o 梅毒筛查 具体要求 o X 光检查 o 胸部透视 o 胸部正位片 o 胸部正侧位片o 颈椎正侧位片 o 胸椎正侧位片 o 腰椎正侧位片o 四肢关节正侧位片 o B 超检查 o 上腹部(包括肝、胆、脾、胰) o 泌尿系统 （包括双肾、输尿管、膀胱、 前列腺）o 妇科B 超 （子宫附件） o 其他 o 红外线乳腺检查o 妇科病理涂片 o 加急服务 需加急服务，愿意支付加急费。 申请人签名： 日期： 年 月 日 以下由医务人员填写： 品类别 品数量 品状态 以下由公司受理人员填写： 要求完成时间 年 月 日 受理人员 年 月 日 收 费（港币） 检查费： 加急费： 其他： 计费人： 报告领取人 年 月 日 经 办 人 年 月 日 备注： 领 证 凭 条 地址：澳门新口岸宋玉生广场光辉商业中心四楼 申请单编号： 传真：（853 ）725709 查询电话：（853 ）725706 拟领证时间： 年 月 日 时 网址：http :// 国检（澳门）卫生检测有限公司 健康检查申请单