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弗吉尼亚州 婴幼儿联盟 弗吉尼亚州婴幼儿联盟 个别化家庭服务计划(IFSP) 此处为当地系统名称 第一部分：儿童与家庭信息 儿童姓名: 出生日期： 性别： 男 女儿童居住的县或城市： 初始 IFSP 日期： 年度 # 6 个月审核期到期日： 审查结束日期： 家庭主要语言和/或沟通模式： 儿童的 （如不同） Medicaid 编号（可选）： 家长和/或其他家庭成员的姓名、地址、电话及其他联系方式： 服务协调员姓名、所在机构、地址、电话号码、电子邮件及传真号： 根据联邦《残疾人教育法》C 部分之规定， 将向符合资格的儿童及其家庭提供早期干预服务。 弗吉尼亚州婴幼儿联盟– IFSP – 12-2- 13 ICI – E 版第 1 页 DMH 888E 1044A 儿童姓名: 弗吉尼亚州 IFSP 日期： 出生日期： 婴幼儿联盟 第二部分：团队评估 A. 转介信息、病史、健康状况： B. 日常活动和生活 早期干预支持和服务旨在融入您的家庭生活，并成为孩子日常活动的一部分。 • 孩子每日（或每周）所做的事情 • 孩子喜欢的活动 • 让您和孩子在一天之中感到困难或沮丧的活动或时间（如有） • 您和孩子所去（或想要去）的地方 • 您希望全家人一起做的事情，但由于孩子的需求而无法做到（如有） C. 家人担忧的问题、优先考虑事项及拥有的资源： 为向孩子和家庭提供更好的支持，若能够了解什么对您的家庭至 完全自愿！ 关重要，这对我们将大有帮助。为满足孩子和家庭的需求，家人 即使未填写本部分，孩子仍可接受服务。 担忧的问题、优先考虑事项及拥有的资源将作为取得干预成果及 _____家长姓名首字母（若选择不在IFSP 中包含此信息）。 确定干预策略和活动的基础。您可以与我们分享您的大量信息， 也可以保持沉默。 家人担忧的问题 我担忧孩子的健康和/或发育问题（如有）。我需要或希望为孩子和/或家庭提供的信息、资源及/或支持。 我家中的优先考虑事项 对于孩子和/或家庭而言，最重要的事情。 我家中的资源 孩子/家庭所拥有的支持资源，包括人力、活动、计划/组织 弗吉尼亚州婴幼儿联盟– IFSP – 12-2- 13 ICI – E 版第2 页 DMH 888E 1044A 儿童姓名: 弗吉尼亚州 IFSP 日期： 出生日期： 婴幼儿联盟 第二部分： 团队评估 D. 总结孩子的发育问题 （基于孩子的实龄与同龄孩子进行比较；但此类比较不会因早产而进行调整。在年度 IFSP 中， 本部分还将记录孩子自制定初始 IFSP 计划以来所展示的新技能。） 社交/情感技能，包括社会关系： 这一方面涉及孩子如何与成人和其他孩子交往，包括孩子如何表达他或她的感受。 孩子的发育与其他同龄孩子相关： 获取和运用知识和技能，包括早期的语言/沟通：这一方面涉及孩子的学习方式，包括模仿、思维、记忆、问题解决技 能及运用语言（包括肢体语言）表达他或她所知道和了解的事物等方面的