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閲　　 覧 部　 長 次 　長 課 　長 参　　事 課長補佐 係 　長 係　　　　　　員 農業用施設（農道）改良事業採択申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　 年　 月　 日 東 広 島 市 長 様 要望者 （住 所）東広島市 （自治会等名称）　　　　　　　　　　　　　　? （代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　 　? （電話番号)　　　　　　　　　 　　　　　　　　　（協議会名）　　　　　　　　 　　　　　　　　　※協議会の印は不要ですが、必ず申請の報告をお願いします。 関係者代表　　　　　 （住 所）東広島市 （氏　　 名）　　　　　 ? （電話番号)　　　　　　　　　 　 他の申請者は別紙のとおりです。 次の条件を承諾のうえ、下記地区について農道改良事業を申請します。 《条件》　１ 農道改良に必要となる用地については寄付とし、支障となる物件については所有者において、事前に移転?撤去します。 ２ 道路の構造は、東広島市の農道設計基準に従います。 ３ 申請の農道に関して、設計及び工事施行等に疑義が生じた場合については、代表者を通じて申し出ます。 　 ４ 完成後の維持管理（災害時を除く）は、地元で実施します。 記 １. 施工箇所 　東広島市 　 　 町　　　　　　　　 ２. 工事概要 農道改良（希望延長 　m、希望幅員 m（4m以上））、舗装 ３. 受益戸数 法人 　団体、農業外企業　　社、認定農業者 　人、その他　　　戸 ４. 受益面積 　 ha（０.５ha以上） ５. 添付書類 ①申請者一覧表 別添のとおり（添付書類－１） ②位置図 　別添のとおり ③受益者及び受益地一覧表 別添のとおり（添付書類－２） ④地籍図 別添のとおり ⑤確約書　　別添のとおり（添付書類－３）※舗装の申請では提出不要。 注 １. の部分をボ－ルペンで記入してください。 ２. 他の申請者とは、代表者以外の受益者のことであって、受益者全員が申請者となります。 ３. 地籍図には、希望する計画路線を記入し、路線にかかると思われる地番を着色してください。 ４. 施行同意及び農道用地無償提供確約書は、計画路線にかかると思われる土地（地番）の権利者全員の確約が必要です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （添付書類－1） 申　請　者　一　覧　表 （代表者以外） 農業用施設(農道)改良事業について、採択条件を承諾のうえ、代表者とともに連名で申請します。 住 　所 氏 　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　印 電話番号　　　　　　－　　　　　－ 住 　所 氏 　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　印 電話番号　　　　　　－　　　　　－ 住 　所 氏 　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　印 電話番号　　　　　　－　　　　　－ 住 　所 氏 　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　印 電話番号　　　　　　－　　　　　－ 住 　所 氏 　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　印 電話番号　　　　　　－　　　　　－ 住 　所 氏 　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　印 電話番号　　　　　　－　　　　　－ 住 　所 氏 　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　印 電話番号　　　　　　－　　　　　－ （添付書類－２） 受益者及び受益地一覧表 申請農道の受益者及び受益地は次のとおりです。 受益者氏名 受 益 地 備　　考 字 地　　番 現況地目 面　積 (㎡) 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 　－ 受益地とは、申請された農道が完成すれば、耕作のためにこの農道を利用することとなる農地のことで あって、現に耕作されているか、または農地として適切な管理がなされている土地のことです。 （登記簿上の地目が 農地（田、畑）であっても、現況が荒廃地の場合には受益地に含まれません。） 受益