慢性肾脏疾病（CKD）个案照护结案表.PDFVIP

附表 3 （適用P3405C ） 慢性腎臟疾病 (CKD)個案照護結案表 CKD 病患編號： - (TSN 透析院所代號-流水號) 收案條件：第 項請填寫規則內收案條件( 1, 2, 3, 4呈現 ) 姓 名： 性別：□男 □女 電話號碼： 病歷號碼： 出生日期： 年 月 日 身份證字號： 收案日期： 年 月 日 結案日期： 年 月 日 原發疾病： 結案原因： □1.進入血液透析 □2.進入腹膜透析 □3.接受腎臟移植 □4.轉他院治療 □5.轉中醫或民俗療法 □6.因其他疾病結案 □7.死亡 □8.失聯 □9.其他 □10蛋白尿完全緩解 進入長期透析或接受腎臟移植病患 血管通路建立日期： 年 月 日 / □1.A-V fistula □2.A-V graft □3.Perm Cath. 年 月 日 / □1.A-V fistula □2.A-V graft □3.Perm Cath 腹腔導管建立日期 ： 年 月 日 / □1.預先建立 □2.非預先建立□3.其他 腎臟移植日期 ： 年 月 日 / □1.活體移植 □2.屍腎移植 □3.其他 腎臟移植醫院 ：□1.台灣 醫院 □2.中國 醫院 □3.其他： 進入長期透析日期 ： 年 月 日 （血液透析為開始透析日；腹膜透析為開始 換液日 ） 首次透析管路 ：□1.永久血管 □2.暫時導管 □3.CAPD 導管 首次透析方式 ： □1.直接 OPD 透析 □2.由門診入院透析（或 植管） □3.由急診入院透析（或 植管） 首次透析（血液透析、腹膜透析）或腎移植的住院天數： 天 結案前最後之檢驗資料 填入附表 2-3最右欄 結案照護指標 A. 使用 EPO □1.是 □2.否 □3.不適用 B. Hct 28% （最近一次） □1.是 □2.否 □3.不適用 C. Serum albumin在 3.5 gm/dl (BCG)或 3.0 □1.是 □2.否 □3.不適用 gm/dl(BCP) 以上 （最近一次） D. 選擇腹膜透析 □1.是 □2.否 □3.不適用 E. 做 好血液透析瘻管 □1.是 □2.否 □3.不適用 F. 沒有使用暫時性導管透析 □1.是 □2.否 □3.不適用 G.由門診開始進入透析治療 □1.是 □2.否 □3.不適用 H. 完成護理衛教 （至少兩次） □1.是 □2.否 □3.不適用 I. 完成營養衛教 （至少一次） □1.是 □2.否 □3.不適用 J. 追蹤超過 6個月 □1.是 □2.否 □3.不適用 K. 完成「末期腎衰竭病患治療模式選擇之充 □1.是 □2.否 □3.不適用