医学条件确认表.PDFVIP

医学条件确认表 患者填写部分 姓名： 年 龄： 性 别： 手机： 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址： 省 市 紧急联系人姓名： 与您的关系： 联系方式： 就诊项目医院： 医保类型： □城镇职工医疗保险 □城镇居民医疗保险 □公费医疗 □商业医疗保险 □农村合作医疗保险 □军队系统医疗 □其他： 医保所在地： 省 市 项目医生填写部分 是否非小细胞肺癌 □是 □否 疾病确认时间 1、不吸烟 2、吸烟 年 支 / 天 吸烟史 3、曾吸烟 吸烟史 年 支 / 天 病理类型 1、鳞癌 2、腺癌 3、腺鳞癌 4、神经内分泌癌 5、其他 EGFR 检测 □阳性 □阴性 □未检测 病 史 外显因子 18 □ 18-0 无突变 □ 18-1 G719X 突变 □ 18-2 □其他 与 外显因子 19 □ 19-0 无突变 □ 19-1 缺失突变 □ 19-2 □其他 诊 □20-1 无突变 □20-1 T790M 突变 □20-2 插入突变 外显因子 20 断 □20-3 S768I 突变 20-4 其他 □ □ □21-0 无突变 □20-1 L858 突变 □20-2 L861Q 突变 外显因子 21 □20-3 □其他 □T □ N □ M TNM 分期 □IA □IB □IIA □IIB □IIIA □IIIB □IV 检查 病理报告单检查时间 报告 疗效评估 可评估病灶的影像学报告（CT/MR） 单 □CR □ PR □ SD □ PD 评估时间 注：疗效评估报告检查时间需在提交申请日期前一个月内，项目医生签字盖项目章 KPS 体力评估是否大于 60 分 □是 □否 外科 □是 □否 手术目的 □姑息 □根治 手术 手术日期 年 月 日 □新辅助 □辅助 □是 □否 放疗类型 放疗 □针对局部晚期或转移性 NSCLC 进行的系统性放疗 放疗时间起止 年 月 日 至