黄英姿-从重症泌尿系感染引发的思考.doc.docVIP

从重症泌尿系念珠菌感染引发的思考 黄英姿 东南大学附属中大医院重症医学科 东南大学附属中大医院  ? 患者72岁女性 ? 因“发热、腰部胀痛三天”入院，5月2日 ? 入院三天前出现发热，体温最高38.6℃，伴 双侧腰部胀痛，小便呈脓性，每日尿量约 1000ml，自服退热药、消炎药后无好转  ? 既往有尿路结石病史两年，反复尿路感染，多次住院及门诊抗感染治疗 ? 一月余前因左侧腰部疼痛，CT示右侧输尿管壁内段结石、左侧输尿管中上段 结石，伴双侧输尿管梗阻部位以上输尿管及双侧肾盂明显积水,肾实质变薄, 左 肾盂小结石。行“右输尿管激光碎石+双侧输尿管支架置入术” ? 高血压病史10余年，控制尚可 4.10 CT  ??PE：T 38.1℃，P96次/分，R 18次/分，BP 112/68mmHg。 神清，双肺呼吸音清，未及干、湿罗音。心律齐 腹部平软，无明显压痛反跳痛，双肾区轻度叩痛 ??实验室检查 血常规：WBC 11.22×10^9/L, Hb 106g/L, N% 82.3% 尿常规：潜血3+, 尿蛋白3+, RBC 230/HP, WBC 14041/HP 血生化：BUN 12.9mmol/L, Cr 74umol/L,ALB 27g/L CASE -- 影像学检查结果  ??初步诊断 ??泌尿系感染 ??双肾积水 左输尿管 肾盂结石 右输尿管碎石+双侧输尿 管支架植入术后 ??高血压病2级（极高危） ??处理 ??导尿，膀胱冲洗，引流出大量脓尿 ??头孢硫脒 2.0 tid 抗感染  ?治疗原则是否正确？ ?经验性抗感染治疗合理吗？ ?目标部位感染可能的病原菌？抗感染药物抗菌 谱能否覆盖？ ?局部能否达到合适的药物浓度？  ? 最常见的为G-菌（60-80%） ??大肠埃希菌 ??变形杆菌 ??产气杆菌 ??克雷白肺炎杆菌 ??铜绿假单胞菌 ? 其次为G+菌、真菌 ??葡萄球菌 ??肠球菌 ??念珠菌  ??患者入院后反复有发热，体温波动在37.5-39℃ ??每日尿量1500-2000ml，脓性，沉渣多 ??入院第五天（5.6）患者出现体温增高至39℃，血压下降至 90/65mmHg，心率约130次/分 转入ICU 入ICU时情况 ??T 39.2℃，P 125次/分，RR 25次/分，BP 88/52mmHg (多巴胺5ug/kg.min)，SpO2 98% (鼻导管吸氧5L/min) ??神志淡漠，嗜睡 ??皮肤湿冷 ??双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率125次/分， 律齐，腹平软 ??病理征阴性  ??血常规: WBC 17.6×10^9/L, N% 87.4% ??尿常规：潜血3+, 尿蛋白2+, 白细胞 3+, RBC1398/HP, WBC 6395/HP ??血气分析：pH 7.465, pCO2 29mmHg, pO2 136.2mmHg, PO2/FiO2 469.7mmHg, Lac 3.2mmol/L PCT 30.1ng/ml CRP 78mg/L  ?泌尿系感染 感染性休克 ?双肾积水 左输尿管、肾盂结石 右输尿管碎 石+双侧输尿管支架植入术后 ?高血压病2级（极高危）  ?留取尿、血培养 ?液体复苏 ?升压药物 ?抗感染 ?对症支持处理 Crit Care Med 2013; 41:580–637 Question ? 如何进行有效的抗感染治疗？ ?感染源的控制 ?感染灶的有效引流 ?合适的抗感染药物  ?泌尿系统的有效引流 ?泌尿外科 ?无外科手术指征 ?持续行膀胱冲洗  ?入院后尿培养结果未回（入院后第3天留取） ?再次经验性治疗抗感染选择 ?病原菌 ?药物浓度  ??选择哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h ivgtt ??循环仍不稳定，需液体正平衡及血管活性药物维持（去 甲肾上腺素10-15ug/min） ??仍反复有发热，持续为脓尿，复查PCT 35ng/ml 病原学结果 Question：铜绿是泌尿系感染的致病菌？ ?病史 ?临床症状、体征 ?实验室及影像学检查结果 ?菌落计数：20万cfu/ml (105cfu/ml)  ?引流 ?反复与泌尿外科沟通，于5.9（入ICU第4天，入 院第8天）行“膀胱镜下双侧双J管置换术 ” ?置换出原双J管内少量脓血性沉渣，管腔尚通畅 ?术后尿管初始引流出脓血性尿，约24h后转为淡脓性 ?抗生素？  Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416 治疗调整 ?调整抗生素 ?美罗培南 1.0 静滴 q8h (每次维持3小时) ?丁胺卡那 0.4 静推 qd (首剂0.8) ?继续冲洗引流 ?加用抗炎、增强免疫药物 ?营养及对症支持  ?5.1