颅骨凹陷性骨折临床路径.doc.docVIP

颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折（ICD-10：）行颅骨凹陷骨折整复术（ICD-：02.0根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 临床表现： 病史：多有头部外伤病史 （2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤 （3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷 （4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。 辅助检查： 头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度 （2）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常 (3) 血常规 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症 2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术 3.合并脑损伤或凹陷面积大，致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术 4.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创骨片清除术 5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向或家属交待病情如不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察 6.对于严密观察保守治疗的，如出现颅内压增高征象应急诊手术。 第一诊断符合ICD-10：颅骨凹陷性骨折当同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入路径。 必需的检查项目： 血常规、尿常规血型； 凝血功能肝肾功能、血电解质、血糖感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）心电图、胸部X线平片；头颅CT扫描根据患者病情，建议选择的检查项目： 颈部CT扫描、X线平片； 腹部B超。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发2004〕285号）。麻醉方式：全 2.手术方式：颅骨凹陷骨折整复术 3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料颅骨固定材料等 4.术中用药：抗菌药物、脱水药 5.输血：手术失血情况决定 （九）术后住院恢复≤8天。 1.必须复查的检查项目：术后当日和复查头颅CT（加骨窗像）（如病情发生急剧变化，随时复查）血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质根据患者病情，建议可选择的检查项目：头颈部MRI胸腹部X线平片腹部B超 3.术后用药：抗菌药物、脱水药 （十）出院标准。 1.患者病情稳定，切口愈合良好生命体征平稳 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加 3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：）行颅骨凹陷骨折整复术（CD-9-CM-3：02.02-02.06)。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：天 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者，制治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排急诊手术 术后观察切口敷料情况；观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 临床观察神经功能恢复情况 伤口换药，观察口敷料情况 复查术后头颅CT 复查血常规及血生化 完成病程记录 长期医嘱（术前）： 术前禁食水 临时医嘱（术前）： 备皮 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅X线、CT扫描 心电图、胸部X片