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疼 痛 图 表 请标记你有以下感觉的区域，注意区分左右。 主 诉 因 素 以前曾经接受过的治疗 病史回顾 □心力衰竭 □心脏杂音 □心绞痛 □高血压 □脑中风 □静脉曲张 □胃溃疡 □十二指肠溃疡 □贫血 □结肠病 □糖尿病 □肝炎 □肝硬化 □肾结石 □肾感染 □退变性关节炎 □风湿性关节炎 □出血倾向 □痛风 □焦虑 抑郁哮喘月经骨质疏松症皮质激素  家族史 社会生活史  系统回顾  颈部疼痛调查表（NDI） 请注意：本调查问卷的设计是为了使我们了解颈部疼痛对您每天安排活动的影响有多大，请选择一个最能描述你现在问题的选项。 疼痛的强度 □ 我此刻不疼。 □ 此刻是很轻微疼痛。 □ 此刻是中等的疼痛。 □ 此刻是相当剧烈的疼痛。 □ 此刻是非常剧烈的疼痛。 □ 此刻是最难以想象的疼痛。 2.个人照管（洗漱，穿衣，等等） □我能正常的照顾自己而不会产生额外的疼痛。 □ 我能正常的照顾自己，但是会产生疼痛。 □ 照顾自己非常疼痛，以至我行动缓慢而小心。 □ 我需要一些帮助，但是能生活基本自理。 □ 在大多数个人照管方面，我每天都需要帮助。 □ 我不能穿衣，洗漱而只能呆在床上。 3.提升 □ 我能提很重的重物而没有额外的疼痛。 □ 我能提很重的重物，但是它会有额外的疼痛。 □ 疼痛迫使我不能提很重的重物离地，但它们在适宜的放置，我就能端起，比如：在桌上。 □ 疼痛迫使我不能提很重的重物离地，但他们适宜的放置，我能端起轻微的重物。 □ 我能提非常轻的重物。 □ 我一点也不能提起和搬运重物。 4.阅读 □ 我的脖子没有疼痛，能随意阅读。 □ 我的脖子轻微疼痛，能阅读我想阅读的东西。 □ 我的脖子中等疼痛，能阅读我需要阅读的东西。 □我的脖子中等疼痛，不能阅读所有我需要阅读的东西。 □我的脖子剧烈疼痛，不能阅读我所需要的一样多， □我一点都不能阅读。 5.头疼 □ 我一点都不头疼。 □ 我偶有发生轻微头疼。 □ 我偶有发生中等头痛。 □ 我经常发生中等头疼。 □ 我经常发生剧烈头疼。 □ 我几乎总是头疼。 6.集中，专心 □ 当我需要时，我能没有困难的完全专心。 □ 当我需要时，我完全专心有轻微的困难。 □ 当我需要时，我集中精神有相当程度的困难。 □ 当我需要时，我集中精神有许多的困难。 □ 当我需要时，我集中精神有大量的困难。 □ 我一点也不能集中精神。 7.工作 □ 我能做我需要做的任何工作。 □ 我仅仅能做我日常的工作，而不能再多。 □ 我能做大部分的日常工作，而不能再多。 □ 我不能做我日常的工作。 □ 我几乎不能做任何一点工作。 □我不能做任何一点工作。 8.驾驶 □ 脖子没有任何疼痛我能驾驶我的小汽车。 □ 脖子有轻微疼痛，在我需要时我能驾驶我的小汽车。 □ 脖子有中等疼痛，在我需要时我能驾驶我的小汽车。 □ 因为脖子有中等疼痛，在我需要时我不能驾驶我的小汽车。 □ 因为脖子的剧烈疼痛，我几乎一点不能驾驶。 □ 我一点不能驾驶我的小汽车。 9.睡觉 □ 我的睡眠没有问题。 □ 我的睡眠有轻微的打搅（小于1小时的失眠）。 □ 我的睡眠稍有打搅（1-2小时的失眠）。 □ 我的睡眠有中度的打搅（2-3小时失眠）。 □我的睡眠有很大的打搅（3-5小时失眠）。 □ 我的睡眠完全被打搅（5-7小时睡眠）。 10.娱乐，休养 □ 脖子没有一点疼痛，我能从事我的各种娱乐活动。 □ 脖子有点疼痛，我能从事我的各种娱乐活动。 □ 我能从事大部分而不是所有我的日常娱乐活动，因为我脖子的疼痛。 □ 我能从事一些我的日常娱乐活动，因为我脖子的疼痛。 □ 我几乎不能做任何娱乐活动，因为我脖子的疼痛。 □ 我一点也不能做任何娱乐活动。 病人问卷（SF-12） 说明：本问卷主要询问你对自己健康状况的评价。这些信息可以帮助了解你的日常活动能力。请在答案前面的小格子里面打钩。如果你不太确定时，请选择最接近的答案。 一般情况下，你认为你的健康状况是： □非常好 □很好 □好 □一般 □差 下列问题与你日常活动有关。你目前的健康状况对以下活动有影响吗？如果有，程度如何？ 中等强度的活动，比如搬桌子，洗碗、拖地、气排球或羽毛球： □影响很大 □有一点影响 □完全没影响 爬几段楼梯： □影响很大 □有一点影响 □完全没影响 在过去的4周，你会因为你的健康状况而在工作或其他日常活动中遇到以下问题吗？ 比你平时