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铜陵市中医医院护理记录（一） 临 床 护 理 教 学 查 房 病 区：肝病科 日 期：2016年5月20日 临床护理教学业务查房记录（1） 病区：肝病科 查房日期：2016.5.20 主持人：刘玉姐 主查人：叶卉 参加人员：刘玉姐、卢倩倩、吴真、王静、叶卉、方颖 一、病人一般情况评估 病人姓名: 颜九宜 性别:男 年龄：87岁 住院号: 2016003134 床号:9床 职业: 退休 文化程度:初中 婚姻:已婚 民族:汉族 籍贯：铜陵 神志: √清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆 口腔黏膜：√完整、异常 义齿：√无、有 皮肤：√完整、不完整 声音：失声、 √正常 大便：正常、失禁、腹泻、 便秘、 √便血、肠造瘘、其他 小便： 正常 尿频、尿潴留、保留导尿、人工瘘管 √其他（短少） 色黄 睡眠： 正常、 √ 异常 易醒 药物辅助：√无、有过敏史：药物：/ 食物/ 其他/ 既往史：2005年行左侧疝气修补术,有胆囊炎病史，有肝硬化伴腹水病史 中医诊断：便血-气虚血瘀证 西医诊断：1.上消化道出血 2.混合型（血吸虫肝损害、丙型肝炎）肝硬化失代偿期 3.肝硬化腹水 4.脾功能亢进 二、简要病情： 5月14日中午患者出现高热，最高温度达39.1，下午15:00时患者呈深昏迷状，张口点头呼吸，喉间痰鸣音明显，呼吸困难。16:00时患者出现呼吸减弱，血压下降，脉氧下降，呈临终状态。 5月8日患者分别于早上9：00和下午14:30解黑色糊状便2次,量约300g,诉口干、乏力明显，无明显心慌、头晕，小便短少，黄如浓茶，眠差。 临床护理教学业务查房记录（2） 三、中医辨证： 病因：气虚血溢证。 四、护理诊断 1P、体液不足 2P、 活动无耐力 3P、腹水 4P、营养失调 5P、忧虑、恐惧 6P、生活自理能力下降 7P、照顾者角色紧张 8P、有感染的危险 9P、潜在并发症 肝性脑病 电解质紊乱 10P、有皮肤受损的危险 11P、有受伤的危险 临床护理教学业务查房记录（3） 五、护理措施： (一）体液不足：与出血量大、出血速度快等有关。 1.迅速建立静脉通道，恢复血容量。 2.绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高20°~30°，以保证脑部及重要脏器供血供氧。 3.保持呼吸道通畅：患者平卧，头偏向一侧，避免呕血时勿吸而引起窒息。给予氧气吸入。 4.心理护理：说明安静休息有利于止血，关心、安慰病人。 5.病情观察：大出血时严密监测病人的心率、血压、呼吸及神志变化、准确记录出入量。 (二） 活动无耐力 与血容量减少、虚弱、疲乏有关。 1.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。大出血者应绝对卧床休息，给予吸氧，注意保暖。 2.安全：应多巡视，并用床栏加以保护。 3.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排便。 （三）腹水 1.休息：卧床休息，尽量取平卧位，以增加肝肾血流量。 2.避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 3.评估病人有无不恰当的饮食习惯，加强施膳指导，限制水纳摄入：如血清钠不低于125mmol/L，可以不用限制进水量；如血清钠低于125mmol/L时，应限制进水量在1000ml，限制钠盐在每日2g；如血钠低，应摄入适当的盐或静脉补充高渗盐。血氨增高时限制或禁食蛋白质。 4.皮肤护理:每日用温水擦浴，避免瘙痒和继发皮肤感染。床铺平整、定时更换体位，防止发生压疮或感染。 （四）营养失调：与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 1.出血禁食期间根据患者出入量等计算每天所需补液量，并按时输入，保证每天足够的热能。 2.活动出血时应禁食。 3.肝硬化病人病情允许情况下指导选择优质蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼虾等；肝功能白蛋白低于30g者应静脉输入人血白蛋白。 4.溃疡出血病人避免干硬、油炸食物，应少量多餐，减轻胃的饱腹感。 （五）忧虑恐惧 ①反复呕血、黑便，生命和健康受到威胁；②担心疾病预后；③经济上的负担 。 1.保持病室安静、整洁。 2.尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 3.耐心听取病人主诉。 4.耐心解释病人的症状、体征和病情的发展、治疗过程，减轻病人精神紧张、心里不安和恐惧 。 （六）生活自理能力下降 1.满足患者的生活需要，提高自理能力。 2.勤巡视病房，协助患者取舒适体位，给予及时帮助。 3.调整生活用品摆放位置，使患者取用方便，以减少患者寻找用品的体力消耗。 4.给予情感上的支持，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。 （七）照顾者角色紧张：与病人病情反复、照