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小儿便秘门诊病例观察表 编号： 门诊号： 入组日期： 主管医师： 姓名： 性别： 年龄： 婴幼儿（ ）学龄前（ ）学生（ ） 出生日期 □□□□/□□/□□年/月/日 民族 汉 （ ）非汉（ ）： 联系人 电话 □□□□□□□□□□□ 家庭住址： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 体格检查 系统体检查是否已做？是（ ）→请填写下表 否（ ）→请立即补做体检 一般情况 各系统检查： 正常 异常 异常详述 头颅 （ ） （ ） 心肺 （ ） （ ） 肝脏、腹部 （ ） （ ） 皮肤 （ ） （ ） 四肢 （ ） （ ） 神经系统 （ ） （ ） 其它阳性体征 （ ） （ ） 舌脉指纹 实验室检查： 血常规： 腹部X线片： 其它： 诊断与辨证 一、西医诊断：功能性便秘 二、中医辨证： 实证：□肠道实热证 □肠道气滞证 虚证：□脾胃虚弱证 □阴虚肠燥证 □脾肾阳虚证 入选与排除标准确认 进入路径标准 是 否 1.第一诊断必须符合小儿便秘病（功能性便秘）的患者。 2.年龄6月～18岁。 3.知情同意、法定监护人签署知情同意书。 4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 5.患者有器质性病变，心、脑血管、肝肾、造血系统、呼吸系统等严重疾病者、精神病患者不进入路径。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 如果以上任何一项为否，则不能进入路径 治疗 类别 处方用药或主要治疗方法 中药汤剂或颗粒剂 （填写处方、剂量） 中成药 无（ ）有（ ）→请填写药品名称： 敷贴疗法 无（ ）有（ ） 针灸 无（ ）有（ ） 推拿 无（ ）有（ ） 中药经皮离子导入 无（ ）有（ ） 其它 无（ ）有（ ） 治疗观察第7天： 症状体征改善情况 排便情况： 舌脉或指纹： 中医辨证 □肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证 不良事件、合并并发症：无（ ） 有（ ） 1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。 2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径。 3.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。 治疗 类别 处方用药或主要治疗方法 中药汤剂或颗粒剂 （填写处方、剂量） 中成药 无（ ）有（ ）→请填写药品名称： 敷贴疗法 无（ ）有（ ） 针灸 无（ ）有（ ） 推拿 无（ ）有（ ） 中药经皮离子导入仪 无（ ）有（ ） 中药直肠滴注 无（ ）有（ ） 其它 无（ ）有（ ） 治疗观察第14天： 症状体征改善情况 排便情况： 舌脉指纹： 中医辨证 □肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□便脾肾阳虚 不良事件、合并并发症：无（ ） 有（ ） 1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。 2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径。 3.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。 治疗 类