中山医疗社团法人中山医院病历资料调阅授权书限.PDFVIP

中山醫療社團法人中山醫院 病歷資料調閱授權書 限( -保險公司專用 ) 103.09 立授權書人 茲授權 人壽(產物保險股份有限公司) (下稱被授權人向) 中山醫療社團法人醫院 (下稱本院查詢並以書面方式提供醫療相關資料，授權查詢事項如下：) 一、被查詢人基本資料 姓 名： 出生年月日： 年 月 日 身分證統一編號： 二、與被查詢人之關係請勾選( )(註 1) □本人 □利害關係人請同時勾選下列項目其中一項( ) □法定代理人 □繼承人 □監護人 □輔助人 三、調閱病歷資料用途請勾選( ) □投保商業保險 □申請商業保險理賠 □申請商業保險契約內容異動變更請同時勾選下列項目其中一項( )(註 2) 四、被查詢人就診資料查閱範圍請就查詢範圍勾選後依示填寫( ) □被查詢人在 本院之全部門、急診紀錄 □如有在 本院住院者，另提供各次住院之全部出(住)院病歷摘要 □查詢自 年 月 日往前回溯 年(不得超過5 年)之全部門、急診記錄 □前開期間內如有在 本院住院者，另提供期間內各次住院之全部出 (住)院病歷摘要 □特定就診資料 查詢期間： 年 月 日前 年(月內。) 就診科別： (應具體列明 ，但不以一科為限) 就診病名： (應具體列明 ，但不以一項病名為限) 查詢項目請勾選，可複選( ) ： □門、急診紀錄 □出(住)院病歷摘要 □檢驗紀錄 □護理紀錄 □其他請填寫( ) 五、授權有效期間：本授權書書立日期起6個月。 六、被授權人對於因本件授權而取得之任何資料、文件、訊息等，不得違法利用侵害立授權書人、 被查詢人或其他任何人之權益。被授權人如違反上開約定，應依法負擔民事、刑事及行政法等 法律責任。 中山醫療社團法人中山醫院 立授權書人另聲明同意下列事項： 一、請就下列事項勾選，未勾選者視同僅同意以本授權書正本向 本院申請查詢。 □被授權人應以正式公文檢附本授權書正本向 本院申請查詢。 □被授權人得以正式公文檢附本授權書影本向 本院申請查詢，並應於本授權書影本加註「本 影本與正本相同，如發生異議，一切由被授權人負 完全法律責任。」之文字並加蓋與公文相 關之專用圖記作背書者，立授權書人同意該授權書影本與正本具同等效力。 二、立授權書人已知悉本授權書所授權查閱之病歷資料內容，可能含有人類免疫缺乏病毒傳染病或 其他法定傳染病之資料。被授權人應向立授權書人當面口頭詳細說明，讓立授權書人確定知悉 其可能授權之範圍和風險，立授權人亦可保有相關撤回之權利。 三、因本授權書內容或效力所生之爭議，應由被授權人負責，概予 本院無關，立授權書人或被查 詢人不得向 本院為任何法律上之主張。 此致 中山醫療社團法人中山醫院 立授權書人簽名： 身分證統一編號： 聯絡地址： 聯絡電話 ：( )- 被授權人： 聯絡地址： 聯絡人姓名： 聯絡電話 ：( )- 本授 權 書 書 立日 期 ：中華民 國 年 月