原发性中枢神经系统血管炎临床诊疗进展.docVIP

原发性中枢神经系统血管炎临床诊疗进展【关键词】血管炎;中枢神经系统;诊断;治疗 原发性中枢神经系统血管炎(Primaryangiitisofthecentralnervoussystem,PACNS)是中枢神经系统血管的非感染性炎性病变,自发并可复发,仅局限于中枢神经系统,没有其他系统性疾病的表现。最早由Newman和Wolf在1952年描述并命名为“累及中枢神经系统的非感染肉芽肿性血管炎”[1];1959年Cravioto等发现病灶主要由肉芽肿组成而命名为“中枢神经系统肉芽肿性血管炎”[2],但以后发现肉芽肿是非特异性的表现,且有一定比例的病例为非肉芽肿型,因此限制了该名称的使用;1983年Calabrese等采用了“孤立性中枢神经系统血管炎”(isolated angiitis of the CNS,ICA)一词[3],因显得局限而未获推广 ;1992年Lie[4]提出“原发性中枢神经系统血管炎”的命名,认为该命名既反映了病变的解剖部位和临床特征,又不受组织特征的限制,逐渐得到公认并应用至今。国外自50年代开始报道此类病例,国内自1998年以来各地渐有散在病例报道,但对该病尚缺乏普遍的统一的认识。 1 病因及发病机制 病因及发病机制均不明。许多学者试图在病变组织中寻找致病微生物,但未成功。Shoemaker等[5]认为机体抗嗜中性粒细胞胞浆抗体可与嗜中性粒细胞中的颗粒及单细胞中的溶酶体发生反应,激活体液和细胞的炎性介质导致血管炎;Siva[6]提出PACNS的肉芽肿表现及没有自身抗体或免疫复合物在血管壁上的沉积,提示PACNS是一种免疫性的,T-淋巴细胞介导的非特异性炎症反应。这一观点近年也得到了许多学者的认可[7]。因此PACNS可能属于自身免疫反应性疾病,诱发因素可能是超敏反应体质,或在一定的个体中可能存在基因遗传缺陷,免疫系统特殊抗原暴露导致了患血管炎的高风险。 2 病理 病理学上,PACNS的炎症过程主要集中在软性膜及皮质的中、小动脉和静脉。典型的肉芽肿性血管炎为朗汉氏细胞或外来巨细胞,坏死的血管炎或淋巴细胞血管炎[8]。但有约15%的病例表现为非肉芽肿性,且“跳跃性损害”很常见[3]。除了中枢神经系统,其他器官的血管没有相似改变。但是组织学改变缺乏特异性,很难与其他继发性的中枢神经系统血管炎相鉴别。 3 临床表现与分型 PACNS可发生于任何年龄,多呈隐袭性发病,病程可缓慢或快速进展,既可表现为卒中、头痛等急性发病过程,也可表现为慢性脑膜炎综合征样病程[9],长时间病程内可出现缓解、复发、进展、恶化等不同形式的组合。临床症状复杂,表现多样。Calabrese等[10]将PACNS分为三型:将有肉芽肿样病理改变的称为肉芽肿性中枢神经系统血管炎型(granulomatous angiitis of the CNS,GACNS);把血管造影异常但病程良性,不一定需要积极治疗的称为良性中枢神经系统血管炎型(benigu angiitis of the CNA,BACNS);经血管造影或组织病理学确诊的PACNS在分类上不能明确划分为上述两型的称为不典型性中枢神经系统血管炎(atypical primary angiitis of the CNS,APACNS)。 3.1 GACNS的临床表现 GACNS约占PACNS的22%,男性多发,任何年龄均可发病,儿童也常有报道[11,12]。其前驱症状可达6个月或更长,很少急性发作,最常见的症状是头痛和精神症状,尚有认知功能降低,TIA、癫痫、卒中、共济失调、失语,局灶性运动或感觉障碍,脑神经障碍,脊髓病和神经根病等,常反复发作,意识水平可有改变但很少昏迷。而系统性血管炎的症状如周围神经病,发热,体重下降,关节和肌肉酸痛及皮疹少见[10]。 3.2 BACNS的临床表现 BACNS约占PACNS的20%,女性多见,常以急性头痛或神经功能障碍起病,其病程于GACNS相比更为单相和良性,这两种亚型不难区别,因为他们的症状明显不同[10]。 3.3 APACNS的临床表现 多数PACNS患者属PAPCNS。这类患者不符合GACNS或BACNS的诊断标准,但有PACNS血管造影或组织病理学依据,排除BACNS的诊断或类似GACNS的临床表现而CNS活检没有肉芽肿特征。另外,不常见解剖部位如脊髓或大面积病灶者也归入这一类。 4 实验室检查 PACNS实验室检查缺乏系统性感染的依据,没有持久的血液学及血清学检查异常[13]。有关自身免疫病的自身抗体为阴性。经病理证实的本病患者中有80%~90%的脑脊液检查异常,多为蛋白含量升高,可伴有轻度淋巴细胞反应或出现中性的细胞,寡克隆区带阳性[14];在Maclaren等[15