江西中医药大学姚荷生研究室门诊部.PDFVIP

江西中医药大学姚荷生研究室门诊部 中医门诊病历 姓名 : 刘 性别 : 男 年龄 : 70 就诊日期 : 第 诊 病历编号 : 2014-9-16 0:00:00 1 2014091601017282 主诉 : 发现皮肤、巩膜黄染1日，发热2日。 现病史 :2014-9-14 日晚因进食隔夜蛋炒饭后出现腹痛呕吐，呕吐后腹痛不 消失，9-15出现发热，13:00左右体温38.0℃，身无汗，无明显恶风寒，腹 痛，前额闷痛，不欲饮食，小便尚利，乏力，大便2日未排，姚椿龄医师诊 脉：脉弱，两寸浮，舌象：舌质暗红，苔白偏厚，处以藿香叶梗各5g 姜厚 朴8g 法半夏10g 茯苓12g 枳实8g ×1剂，服药后短时身热，然无明显汗 出，大便未排，今日晨起热仍未退，未测体温，腹痛消失，食欲较前略好 转，口略干，诉小便略黄，石强医师开具藿香10g 紫苏叶8g 姜厚朴8g 法半 夏8g 茯苓10g 枳实8g ×1剂，上午服药1次，服药后有短时间微汗出 （姚 梅龄医师看诊时，患者似较激动），汗出部位不详，汗出时精神状态好 转；中午马少元医师见患者皮肤、巩膜黄染，遂邀姚梅龄医师看诊；刻 下（12点20左右）：前额闷痛；手足乏力、发软；无鼻塞流涕咳嗽；无明显 恶风寒（服用石强医师药物前微恶风寒）；无恶心呕吐，无胸闷；腹略 胀，无口苦；口略干，欲饮水；不欲食，无明显口中发粘；小便黄，尚 利（就诊后有尿意时排尿一次，100ml，色正赤，无明显浑浊，表面泡沫较 多）；已3日未排大便，有矢气，昨日上午曾有一次腹痛甚，欲排便而不得 出，未排便时无急胀感，无腹痛，无肛门重坠；无鼻血牙血。 既往史 :既往无黄疸病史。 一般望诊 :腹无明显增大。 一般情况 :体温 (℃):38.9 偏弦略数涩，寸关偏浮实；右双脉，偏细；左略细 。 脉诊 : 舌质淡红，舌体胖大，苔白略厚。 舌象 : 腹部无压痛；肝浊音界无明显增大缩小；肝胆未触及 ；脾不大。 查体 : 西医诊断 :胆囊炎 ；胆结石。 中医诊断 :黄疸 。 风湿郁热兼瘀热，少阳表里相兼 。 证候结论 : 治疗原则 :除风湿郁热瘀热。 现今处方 : 助手 : 孙寅翔 医师 : 姚梅龄 秋分前7天 打印时间： 2014-11-28 17:58:35 第 1 页 姓名 : 刘 性别 : 男 年龄 : 70 就诊日期 : 第 诊 病历编号 : 2014-9-16 0:00:00 1 2014091601017282 (中草药处方): 柴胡10g 黄芩10g 炒白芍12g 法半夏10g 生姜 (自备)6g 枳实10g 熟大 黄5g 防风 (另包)10g 茵陈12g 岷当归 (醋炒)6g 连翘10g 赤小豆6g 1剂 水煎沸40分钟 一日一剂，一日2次，饭后温服 处方说 明: 因曾服用藿朴夏苓加紫苏叶，就诊时有微汗出，若煎药前询问患 者无恶风，即不用加防风 同煎。 其他治疗 :查肝功能及肝胆脾B超 。 护理宜忌 :避风寒，清淡易消化饮食，注意休息，需让家人陪护。若出现高