东南大学富布赖特联合培养博士项目申请表 - 东南大学研究生院.DOC

附件一：东南大学公派研究生项目选拔报名表 一、基本信息 申请留学身份 联合培养博士 照片 申报项目名称 中美富布赖特项目 可利用合作渠道 可暂无 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号 现身份 博士生（请注明普通博士/硕博连读/直博生） 学号 院系 专业 入学年月 在读年级（15年春学期时） 导师及联系电话 申请人手机 Email QQ号 紧急联系人 与本人关系 联系方式 二、拟申请院校及国外导师信息 拟申请院校名称（中文） 可暂无 拟申请院校名称（英文） 拟留学专业（中文） 拟留学专业（英文） 拟申请学校上交排名 拟申请学校QS排名 拟申请专业上交排名 拟申请专业QS排名 拟留学研究课题名（中文） 国外导师姓名 可暂无 国外导师职称 院士/教授/副教授/助理教授等（请填中英文职称） 申请留学期限（月） 计划留学日期 三、申请人外语水平 外语 英语 达标方式 参加雅思、托福等外语考试（请提交附件） 托福、雅思等分数 成绩有效期截止时间 三、申请人主要学术成果 1）个人学习或进修经历（从本科阶段开始） 时间 学习/单位 专业 学习方式 所获学位 2）发表的论文情况（申请建设高水平大学公派研究生项目博士联培只填写博士入学后发表的成果，其余申请人不限，论文的第一署名单位和通讯单位须是东南大学。） 题目 发表时间 刊物名称 卷/期/页 排名 收录情况（请注明被SCI/SSCI/AHCI/EI/CSSCI/国内核心期/ISTP/电子期刊收录,其中SCI/SSCI/AHCI收录需注明当年影响因子） 3）出版学术专著情况（申请建设高水平大学公派研究生项目博士联培只填写博士入学后发表的专著，其余申请人不限。） 专著名称 发行时间 出版社 国际发行/国内发行 本人撰写字数 排名（独立编写/参编） 4）专利情况（申请建设高水平大学公派研究生项目博士联培只填写博士入学后申请的专利，其余申请人不限，发明专利权的独有或共有人须是东南大学。） 名称 授权状态（已公布/已授权） 专利性质（国际专利/国家发明专利/实用新型和外观设计） 时间（公布时间/授权时间） 专利号 授权号 排名 5）承担或参与的科研项目（申请建设高水平大学公派研究生项目博士联培只填写博士入学后参加的项目，其余申请人不限。） 名称 时间 项目编号 批准立项部门 排名 6）奖励情况（申请建设高水平大学公派研究生项目博士联培只填写博士入学后获得的奖励，其余申请人不限。） 名称级等级 时间 等级（校际/省级/国家级） 授奖部门 排名 六、其他信息 本人声明 1．本人所填内容属实。 2．本人清楚此项计划，并愿意遵守接收学校的规章及管理，愿意遵守接收学校当地的法律法规，愿意遵守东南大学的规章及管理。 申请人签名：＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 导师意见 导师签名：＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 院系意见及签章 院系所（签名） 盖章 备注 注：本表请填写后打印（导师、院系意见除外）。 2