2016“汉语桥—美国高中生夏令营”教师申请表 Application Form for .PDF

Appendix III:     2016 “汉语桥—美国高中生夏令营”教师申请表  Application Form for 2016 Chinese Bridge Summer Camp Chaperones    请用英文提供以下信息，并打印。/ Please provide following information and type in English.    1. 申请人情况/Personal information ：                    护照名/Passport Name: ___________________________  照片     姓/Last Name: __________________________________  Photo     名/Given Name: _________________________________    出生日期/Date of birth: ___________________________     国籍/Nationality: ___________   性别/Gender: 男/Male    女/Female       护照号码/Passport #:                                                  护照有效期/Passport Expiration Date:                                   职务/Position:                单位/Institution: _____________________    工作地址/Work Address: _______________________________              办公电话/Office Phone:                传真/Fax:                       办公邮件Work Email: _________________________________                使用语言情况/Which language(s) can you speak?    英语/English      汉语/Chinese       其他/Other       如果你选择“其他”，请说明。/If you chose “other,” please indicate. _____________       2. 紧急联络人信息     联络人1/Contact #1     姓名/Name: _____________ 家庭电话/Home Phone: ____________________      办公电话/Office Phone: __________  手机/Cell Phone: ___________________     联络人2/Contact #2      姓名/Name: ______________  家庭电话/Home Phone: ___________________     办公电话/Office Phone: ____________手机/Cell Phone: __________________   3. 医疗信息/Medical Information     1) 你目前是否在接受治疗？/Are you currently receiving medical treatment?        是/Yes     否/No         如果是，请说明/If yes, please indicate.                                             2) 你目前是否在接受心理咨询或治疗？/Are you currently receiving counseling or medication for  any psychologi