2014 Summer Program Eligibility Application 申请表格二零一四暑期 .PDF

申請表格 二零一四 暑期課程 第一部份: 學童資料 姓氏 名字 中間名 出生日期 性別 / /  男  女 居住地址 房號# 城市 州 郵區 美國公民?  是  否 郵寄地址 房號# 城市 州 郵區 電話號碼: 家居  主要 手機 主要 工作/ 留言 主要 其他 主要( ) ( ) ( ) ( ) 民族起源 （選擇所有適用的。請具體說明） 孩子是否西班牙裔 / 拉丁裔血統?  否  是  亞洲人 ：詳述:  黑人或美藉非洲人: 詳述 不詳  西班牙/拉丁裔: 詳述:  高加索人/ 白人  其他:  夏威夷原住民或其他太平洋郡島居民  美洲印第安人或阿拉斯加原住民 我的孩子所用的口語： 英語  主要 流利程度？ 完全不懂  不好  很好  非常好 其他語言  主要 流利程度？ 完全不懂  不好  很好  非常好 其他語言  主要 流利程度？ 完全不懂  不好  很好  非常好 這位孩子曾否被診斷出有殘障？  否  是* 如果是，校區/學生編號： 這位孩子是否有個人教育計劃（IEP ）？  否  是* 如果是，校區/學生編號： 你是否對這位孩子的心智發展、行為、營養或身體機能有所關  否  是* 如果是，請具體說明： 注？ 您的孩子是否有醫療/身體的狀況，需要特別的遷就？ （選擇所  否  是* 如果是，請具體說明： 有適用的） 有過敏:  食物 藥物  其他  哮喘 癲癇 肺結核呈陽性反應  其他 健康/身體: 假如你的孩子因健康/身體狀況而需要特別遷就，雷尼絲教育中心將會要求你提供額外的資料， 以便在你孩子開課前 ，完成課室遷就計劃(CAP) 。. 第二部份