儿童支气管哮喘质量监控.docVIP

儿童支气管哮喘质量监控 2011-10-6cha-zhw整理稿 概述 全球哮喘患病人数超过3亿，小儿哮喘患病率从0～30%不等，哮喘患病率在全球范围内呈上升趋势。2000年调查显示，我国儿童哮喘累积患病率为0.25%-4.63%（平均1.97%），相比1990年十年内儿童哮喘患病率平均上升了64.8%。 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等） 和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 哮喘的病理表现主要包括①气道黏膜大量炎症细胞浸润；②气道上皮损伤与脱落，纤毛细胞有不同程度的损伤，甚至坏死。气道损伤引起气道高反应性。③气道壁增厚，黏膜水肿；④气道黏液栓形成；⑤气道神经支配：局部轴反射传入纤维的刺激引起神经肽类释放，可刺激气道平滑肌收缩，黏膜肿胀，黏液分泌增加；⑥哮喘患儿的平滑肌存在功能性改变及缺陷。气道炎症与损伤、平滑肌功能变化等共同导致气道高反应性，这是哮喘病理生理又一重要特征。 哮喘的主要实验室检查包括肺功能检查即评价气流受限及其可逆性和变异性以及特异性过敏原检查。 哮喘病因复杂，表型诸多，哮喘发病是遗传因素和环境因素共同作用的结果。儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理特点不同，哮喘的临床表型不同，对药物治疗反应和协调配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。 1. 诊断标准 （1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。 （2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 （3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。 （4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 （5）临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项 ① 支气管激发试验或运动激发试验阳性； ② 证实存在可逆性气流受限 a．支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％或 b. 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％ ③ 最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1~2周)20%。符合第1-4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。 2. 5岁以下儿童喘息的特点以及评估 （1）5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程 喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型： ① 早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失； ② 早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关； ③ 迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。 喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：①多于每月1次的频繁发作性喘息；②活动诱发的咳嗽或喘息；③非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；④喘息症状持续至3岁以后。 （2）哮喘预测指数 能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。在过去1年喘息≥4次的患儿，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素，判断为哮喘预测指数阳性。主要危险因素包括：①父母有哮喘病史；②经医生诊断为特应性皮炎；②有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：①有食物变应原致敏的依据；②外周血嗜酸性粒细胞≥4％；②(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。 3. 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据如下： （1）咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主； （2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； （3）抗哮喘药物诊断性治疗有效； （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽； （5）支气管激发试验阳性； （6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。 以上1～4项为诊断基本条件。 哮喘可分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期