温州医科大学《内科学》肝性脑病1.pptVIP

肝性脑病hepatic encephalopathy HE 病 因 Aetiology 各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见) 门体分流手术后 重症肝炎：重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病 原发性肝癌晚期 其他：妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。 药物 抑制大脑及呼吸中枢致缺氧 镇静催眠剂、麻醉剂、酒精 氨的产生与吸收增多 高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘、低钾性碱中毒 低血容量致肾前性氮质血症 大量放腹水、强烈利尿、腹泻、呕吐、出血 门体分流：Tips 血管阻塞 门静脉血栓、肝静脉血栓 原发性肝癌 发病机制 一、氨中毒学说 二、神经递质的变化 ?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)复合体学说 假神经递质学说 色氨酸 三、锰离子 三.锰离子 具神经毒性 肝病，锰进入体循环，在脑部沉积。 影响神经递质的功能 与氨协调作用。 临 床 表 现 急性肝性脑病无明显诱因，经短期兴奋和躁狂很快进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。 慢性肝性脑病常有明显诱因，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现， 在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。 扑翼样震颤 腱反射 踝阵挛 巴彬斯基征 临 床 表 现 0级（潜伏期）心理测试及智力测试有异常 一 期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常，反应缓慢，应答尚准确，但口齿不清。可有扑翼(击)样震颤(flappingtremorasterixis)。亦称肝震颤，脑电图多数正常。 临 床 表 现 二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，语言书写障碍、行为异常，目光呆滞。昼睡夜醒，可有幻觉、恐惧、狂躁。此期患者有明显神经体征，有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常，出现异常慢波δ波。 临 床 表 现 三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主，昏睡可以唤醒。醒时可应答，但答非所问语无伦次且缓慢。常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。神经体征持续加重，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。 临 床 表 现 四期(昏迷期) 神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样 震颤不能引出，脑电图明显异常。 浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进，对痛刺激可有反应。 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。 实验室和其他检查 一、血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70?g／dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。 二、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的δ波或三相波。 实验室和其他检查 三、诱发电位 是中枢神经系统在感受外界或内在刺激时所诱发的生物电活动。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查主要用于亚临床肝性脑病的诊断和研究。 实验室和其他检查 四、心理智能测验 目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和图片试验，其结果容易计量，便于随访。 数字连接 图片排列 实验室和其他检查 影像学检查： CT/MRI：脑水肿、脑萎缩、基底神经节 临界视觉闪烁频率检测： 轻度星形细胞肿胀 胶质---神经元的信号传导改变 视网膜胶质细胞的形态学变化 诊断和鉴别诊断 肝性脑病的主要诊断依据为： ①严重肝病(或)广泛门体侧支循环； ②精神紊乱、昏睡或昏迷；朴翼(击)样震颤。 ③肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高，典型的脑电图改变。 ⑤心理智能测试等异常 ⑥CT或MR排除颅内疾病 诊断和鉴别诊断 精神病 引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。 进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。 治 疗 肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。 治疗目的：积极治疗原发病，加强护肝和对症治 疗，建立和恢复正常的神经功能，促进