液化石油气汽车加气站营运设备查验表查验日期：年月日.DOC

加氣站加儲氣設施查驗表 查驗日期： 年 月 日 登記 編號 營業主體名稱 地址 負責人 加氣站站名 地址 土地 地號 核准籌建日期及文號 核准展延籌建截止日期及文號 連絡電話 檢 查 項 目 檢查結果 備註 壹、設備配置 一、加氣站儲氣槽座數、氣泵島座數（ 座）及其他配置是否與原申請之平面配置圖相符？ 二、加氣站是否於明顯處所標示營業主體、加氣站站名、營業時間及售氣價格？ 註一 三、加氣站內是否有明顯出入口標示？ 加氣站內是否有雨棚高度標示？（其高度 公尺） □是□否 四、加氣站地界是否除出入口所臨接之道路外，以鋼筋水泥混凝土構築高度公尺以上厚度公分以上之防護牆，其轉角處是否以長度、寬度各為公分以上之加強柱連接？（出入口臨接道路側公尺範圍內基地臨接永久性空地或山坡之地界設站基地有擋土牆構造者，不在此限） 註二 貳、儲氣槽（ 噸 座） 一、是否為臥式圓筒型儲槽？應檢附構造檢查或重新檢查合格明細表 □是□否 註二 二、是否已取得勞檢單位檢查合格證？（應檢附竣工檢查合格證明及危險性工作場所審檢查合格證明） 三、設計壓力是否為每平方公分公斤以上？（ kg/cm2） 註二 四、槽體下緣距離地面是否在公分以上並以螺栓固定之？ 註二 五、儲槽室地面四周，除操作門外是否設高度公尺以上之欄杆或網牆？ 註二 參、設備安全距離 一、加氣站儲氣槽之安全距離，符合至第一類保護物及第二類保護物之安全距離？ 註三 二、儲氣槽與防護牆是否保持公尺以上之距離，與出入口地界線是否保持公尺以上之距離？ 註二 三、加氣機與防護牆是否在公尺以上，與出入口臨接道路側是否在公尺以上？ 註二 四、加氣站上空是否任何高壓架空電線通過？ 註二 五、兼營加油站業務之加氣站；其儲氣槽、加氣機、氣灌車卸氣位置與儲油槽、加油機、油槽車卸油位置兩者間，是否保持公尺以上之安全距離？ 註二 肆、警戒標、安全作業指導標標線 一、警戒標： 警戒標是否以紅底白字金屬板製作？ 儲氣槽區是否設「嚴禁煙火」？ 加氣區每座加氣泵島是否設「嚴禁煙火」、「熄火加氣」標板？ 儲氣槽區操作門旁是否設「儲氣槽區非安全作業人員禁止進入」標板？ □是□否 □是□否 □是□否 註一 二、安全作業指導標： 安全作業指導標是否以白底紅字金屬板製作？ 緊急遮斷操作開關旁是否設「緊急遮斷閥操作位置」標板？ 氣槽車卸收區是否設「卸收作業程序」標板？ 明顯位置是否設「安全工作手則」及「緊急應變措施」標板？ 各開關閥門是否懸掛「開」「關」操作狀況標板？ 加氣區每座加氣泵島是否設「加氣前請將汽車引擎鑰匙交給加氣人員保管」標板？ □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 註一 三、標線： 加氣站出入口是否方向標誌，並於地面劃白色箭頭標線？ 氣槽車卸收區是否劃黃色方框之標線？ 汽車加氣位置是否劃白色方框之標線？ □是□否 □是□否 註一 伍、加氣機： 槍，是否為流量式加氣機？ 註二 備註 註一：「加氣站設置管理規則第12條規定註二：加氣站設置管理規則第11條規定加氣站設置管理規則第11條規定 特別事項記載 總評 請以勾劃方式填寫 □合格；□不合格 （檢查結果欄如有勾否者即為不合格） 直轄市、縣（市）主管機關(簽章) 供氣廠商（簽章） 加氣站會檢人員（簽章） 1