内科学II 01内科 学习内容整理版本1.docVIP

呼吸 呼吸系统总论 诊断：1）病史：①吸烟史 ②职业史及毒物、传染病接触史 ③长期服药史（博莱霉素、胺碘酮肺纤维化，ACEI顽固咳嗽，β阻支痉） ④家族史 2）症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难 3）体征：视、触、叩、听 4）检查：①血、痰、胸水、皮试； ②影像学：X片首选，CT查心后病变、MRI查纵膈内病变、B超查胸水 ③肺功能 ④支气管镜检（+活检=TBLB） 机械通气治疗的适应征 机械通气治疗的相对禁忌症： ①频率：f＞3 or f＜1/3 ①大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭； ②潮气量：VT＜1/3 ②伴有肺大泡的呼衰； ③生理无效腔：VDp/VT＞0.6 ③张力性气胸； ④肺活量：VC＜10~15ml/kg ④心梗继发呼衰。 ⑤PaCO2＞70mmHg，神志不清 ⑥PaO2＜40mmHg，pH＜7.20 COPD 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的不完全可逆的气流限制，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 危险因素：1）环境因素：吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、社会经济地位 2）个体因素：抗α1胰蛋白酶缺乏、支气管哮喘和气道高反应性 病因：慢支和肺气肿是引起COPD的最常见疾病 病理：中央气道损伤、外周气道阻塞、肺实质破坏、肺血管增厚 病生：慢性咳嗽咳痰（粘液高分泌，纤毛失调）→呼吸困难（肺通气障碍）→低氧\高碳酸血症（肺换气障碍） 临表：1）病史：吸烟史（长期大量）、职业性和环境有害物质接触史、家族史、好发年龄和季节 2）症状：①慢性咳嗽：首发，初起晨重 ②咳粘液痰:合并感染时有脓性痰 ③呼吸困难：标志性症状。早期仅于劳力 ④喘息和胸闷：不特异 ⑤其他症状：晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑 慢性咳嗽（首发，晨重）→咳粘液痰→呼吸困难（标志性）→喘息胸闷（非特异）→纳差体减 3）体征：①视、触诊：胸廓形态异常，桶状胸，呼吸浅快，紫绀 ②叩诊：过清音 ③听诊：平静呼吸可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音，心音遥远 4）并发症：气胸、呼衰、肺心病、消化道出血、恶性心律失常、猝死、感染性休克 检查：1）X线：胸廓饱满，肋骨变平，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，肺野周围肺文理稀少，横膈降低， 心脏悬垂狭长 2）肺功能：FEV1/FVC＜70%——轻度（敏感） FEV1%预计值——中重度气流受限良好指标 3）血气分析：低氧血症，呼衰标准：PaO2＜60mmHg或伴PaCO250mmHg，呼吸性酸中毒 4）其他：血常规、血沉、CRP、痰培养等 诊断：临床表现、体征 + 肺功能（金标准） 鉴别诊断：1）支扩：慢性咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血，反复肺部感染，固定持久的湿罗音+典型的影像学 表现，肺CT确诊。 2）支哮：过敏史\哮鸣音\支气管激发试验BPT（+）和舒张试验BDT（+） 3）CHF：粉泡痰 4）肺结核：咯血，午后低热，盗汗、纳差、消瘦。PPD，T-SPOT试验。 治疗：缓解症状，防止并发，阻止恶化，减少死亡 稳定期：管、痰、氧、支、糖…… ①教育管理：戒烟是重点 ②支扩剂：β2激动剂——短效（沙丁胺醇、特布他林），长效（沙美特罗、福莫特罗）； 抗胆碱药——短效（异丙托溴铵），长效（噻托溴铵） 茶碱类——需要缓释 联合用药：β2激动剂+抗胆碱药 ③长期吸入糖皮ICS：联用β2激动药，如ICS+LABA ④祛痰药 ⑤长期氧疗（LTOT）：适于休息时PaO2≤55mmHg者（肺动脉高压、RHF、PV者70mmHg）， 使PaO2≥60mmHg或SpO2＞90% ⑥其他：康复治疗、外科手术、情感支持 关键点：阶梯治疗，支扩为主，慎用GC，结合康复 I级 II级 III级 IV级 FEV1/FVC ＜70 % FEV1%预计值 ＞80 % 5