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东营市城镇医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位（盖章）_____________ 申请时间： 年 月 日 东营市人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，可加附页。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、“医疗保险管理办公室”是指零售药店设立的具体负责定点医疗服务管理的内部机构，具体职责参见《东营市医疗保险定点零售药店管理办法》（市人民政府令第172号）第十四条。 四、申请时应一并提交以下材料： （一）《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》副本原件及复印件； （二）药品经营品种清单（包括配备和使用国家基本药物清单）及上一年度业务购销和收支情况； （三）房屋产权所有证或者房屋租赁合同原件、复印件及内部布局图； （四）工作人员名册、劳动合同和执业证书等； （五）与医疗保险相适应的管理制度、管理人员及管理设备清单； （六）食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明； （七）规章制度及符合定点标准的其他证明材料。 五、各零售药店提报申请材料应真实有效（复印件应加盖单位公章），打印目录并按顺序装订成册。对提供虚假材料的，一经查实，一年内不再受理定点资格申请。 此表一式三份，市、县区社会保障部门、申请人各留存一份。 药店名称 单位地址 法人代表所有制形式 联系电话 房产状况 自有□ / 租赁□ 营业面积 药品经营许可证编号 发证日期 GSP证书编号 发证日期 药品经营种类及范围 职工总数 签订劳动（聘用）合同人数 缴纳社会保险人数 所在参保机构 人员构成 高级职称 中级职称 药师 营业人员数 其它人员数 合　计 申 请 （章） 法人代表签字：　　　　　　年　月　日年　月　日和社会保障局审意见签字： 　　　　　　年　月　日市社会保障局审查意见 签字： 　　　　　　年　月　日 2 1