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行政调解文书格式（示范文本） 行政调解申请书 申请人:（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职业、电话、单位或住址、邮编，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）委托代理人：（姓名、电话）被申请人： 行政调解请求：事实及理由： 特申请_______________予以调解。 申请人（签名）___________ 申请日期______年___月___日 口头申请行政调解笔录 申请人：（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮编、电话） 委托代理人：(姓名、电话) 被申请人： 行政调解请求： 事实及理由： （申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。 申请人（签名）___________ 申请日期______年___月___日 记录人（签名）____________ 行政调解受理通知书 （申请人）________： 你因_____________________________________________ 于______年___月___日申请本机关（单位）进行调解。经审查，该申请符合受理条件，本机关（单位）决定予以受理。 特此通知。 年 月 日 （调解单位章） 行政调解不予受理通知书 （申请人）_________： 你因_______________________________________________ 于______年____月____日申请本机关进行调解。经审查，不符合受理条件，根据_________________之规定，请向（指出解决路径)____________________。 特此通知。 年 月 日 （调解单位章） 行政调解终止通知书 （申请人）_______： 你因______________________________________________ 于______年____月____日向本机关提出的行政调解申请。本机关受理后，经多次调解，双方未达成协议，现本机关决定终止调解。根据_________________________规定，请向（指出解决路____________________。 特此通知。 年 月 日 （调解单位章） 行政调解告知书 （申请人）_______： 你于______年___月___日提交的调解申请，经×××政府法制办公室(或××× 行政调解指导中心)审查后，决定由×××单位组织行政调解，具体调解时间和程序将由×××单位调解人员与你商议。 年 月 日 （×××法制办公室或×××行政调解指导中心章） 行政调解协议书 编号： 当事人:（甲方） 当事人:（乙方） 现已查明：____________________________________ 本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议： 1、 2、 …… 履行协议方式、地点、期限:_______________________ 本调解书经当事人签字即生效。 本协议一式___份，双方当事人、×××行政调解单位各执一份。 甲方（签名或盖章）: 乙方（签名或盖章）: 在场人员（签名）: 调解员（签名）: 年 月 日