看護過程と看護診断.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 仮診断の検証 １．身体可動性障害 定義：自分で体を動かす能力が制限されている状態 診断指標： 　　①体位変換が困難 　　②歩行の変化 　　③関節可動域の制限 　　④ＡＤＬを実施する際の不安定な姿勢 　　 仮診断の検証　 １．身体可動性障害 ■診断指標： 　　 ①関節の変形を伴うリウマチ性関節炎があり、歩行時に 　　　　杖を使用（可動性障害は機能レベル１） 　　　　　　 　 　②両下肢ギプス固定　 　　 ③上記②に加え、松葉杖歩行練習中であり、他者の 　　　　一部介助でＡＤＬが可能（レベル２）　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　機能レベル　５：完全に自立　４：器具?装具の使用で自立 　　　　　　　　　　　　　　３：監視?教育の援助が必要、　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　２：他者の援助と器具が必要、１：全面的依存　　 　　　　　　　　　　 　　身体可動性障害は適切 仮診断の検証 ２．栄養摂取消費バランス異常：必要量以下 定義：栄養摂取量が不足して、代謝必要量を満たしていない 診断指標： 　　　　①理想体重より20％少ない 　　　　②推奨食物摂取量より少ない不十分な食物摂取の訴え 　　　　③味覚の変調　　　 　　　　④情報の不足 仮診断の検証 ２．栄養摂取消費バランス異常：必要量以下 ■診断指標： 　　　 　　①体重58.0ｋｇ（標準体重の－6％）の評価：　正常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　正常（±10％）、肥満：20％以上、体重増加：10～20％増加、 　　　　　　　　体重減少：10～20％減少、　痩せ：20％以上減少 ②食事摂取量は普通食の1/3（800Ｋｃａｌ/d）であるが、　　 　　体重は正常範囲 ①現段階では栄養摂取消費バランス異常：必要量以下　は　　 　　適切とは言えない 仮診断の検証 ２．栄養摂取消費バランス異常：必要量以下 ②術後3日目であり、今後ＯＰによる組織の異化作用?リハビリ?リウマチ　 　　性関節炎等により代謝量が増加し、体重減少の可能性などが考え　 　　られる。これらに関し継続した観察?情報収集を行い判断を要する　　　　 　　（～の可能性） 栄養摂取消費バランス異常：必要量以下の可能性 比較：リスク状態 可能性型看護診断： 　　　現時点ではデータが十分とは言えないが、存在する疑いのある問　　 　　　題を示す。データが揃うまでの仮の状態。 ①すぐにリストアップしない ②手がかりからデータへ→診断　or　削除 仮診断の検証　 ３．疼痛 定義：組織損傷?組織損傷に関連して説明される不快な感覚および 　　　　　　　　情動的な経験（激しい苦痛や不快感を報告している状態） 診断指標： 　　　①疼痛の訴え　　　 　　　②疼痛を緩和する体位 　　　③防御的?保護的行動 　　　④?????など 　　　 仮診断の検証　 ３．疼痛 ■診断指標 　　　 ①ＯＰ後、下肢の運動時に疼痛の訴え（薬の希望少ない） 　　 　　　②これまで手足の関節痛はあったが我慢してきた　　　　　　　　　　　　　　　　 リウマチ性関節炎による（慢性）疼痛があるが自制内。むしろ、ＯＰに関連した疼痛の程度や緩和法を確認する必要がある 患者の疼痛の訴えは、関連性の高い手がかり： 　　　　　　　診断はかなり適切 仮診断の検証　 ４．セルフケア不足：摂食?入浴/清潔?更衣/整容?排泄 定義：それぞれの行動を自分でできない状態 　　　　　　　　　　　　　　機能レベル　分類法（０～４）で示す ■診断指標： 　　　①セルフケアの不足に関するデータはひとつもない 　　　 松葉杖歩行練習中で、一部の日常生活行動時に他者の援助が必要と考えられ、身体可動性障害を用いる方が看護ケアを導き出すのに有効。 診断は適切とは言えない 仮診断の検証　 ５．転倒リスク状態 定義：身体に危害を加える転倒を起こしやすくなること 危険因子：①下肢の装具?補助具の使用（杖） 　　　　　　　　　②転倒の既往 　　　　　　　　　③車椅子の使用 　　　　　　　　　④環境因子（暗い照明の部屋?滑りやすい床）　　　　　 手がかりは①②③と一致し、診断は適切 仮診断の検証　 ５．家族介護者役割緊張 定義：家族の介護者としての役割を遂行する上で、介護者が困困難を感じやすい状態 　　　①介護者の健康障害 　　　②必要な介護期間 　　　②家族に影響を与える状況的????因子の存在（例：経済的 　　　　　困難　等 ■診断指標： 　　　　　①今後も外では働けない　②経済的