腰椎管狭窄治疗进展 ..docVIP

　　腰椎管狭窄治疗进展 . ;人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人 ，60%疼痛症状短期有减轻，仅有25%疼痛症状长期有减轻。 　　derby等人研究的结果表明，对硬膜外激素封闭治疗反应好，其手术治疗也取 得满意的效果，对硬膜外激素封闭治疗反应差，其手术治疗也未取得满意的效果， 对根性痛＜1年者，应用激素封闭治疗不能预测手术效果。rosen等人回顾性研究了 一组应用硬膜外激素治疗的病人(40例)，24例(60%)疼痛症状短期有减轻，10例(2 5%)疼痛症状长期有减轻。ciocon等人对30例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭 治疗，每周1次，连续3次，疼痛减轻长达10个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管 狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症，但在非手术治疗中，仍是一 种重要的治疗方法。不少认为，具有相对安全，副作用小，病人易于接受等 优点［1.2］。 R8[S=o`v?]UJGRei [ 州 学 习 理农医学中医学 .gzU521. ] R8[S=o`v?]UJGRei 2　手术治疗 2.1　手术指证　当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时 ，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变 绝不能作为手术适应证。必须强调：手术治疗目的是减轻下肢适应症状，而不是减 轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻，手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访 中，仍有增生再长入减压区的可能，使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发 生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展 过程［1］。 　　腰椎管狭窄减压术式文献报告很多，基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压 两类。 2.2　标准的广泛椎板切除减压方法　在所有受累的脊柱横向平面，由侧隐窝 的外界去除椎板和黄韧带，受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个 行程行彻底减压，所有嵌压神经根的侧隐窝行减压，尽管临床症状提示仅为单平面 狭窄，单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病，单平面减压远期效果 不理想［1.2］ 2.3　有限减压方法　理由是退变性椎管狭窄多为阶段性，主要为黄韧带打折 、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常 常不狭窄。因而应行选择性的有限减压，以保留较多的后部骨和韧带结构，从理论 上讲，可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除，是将椎板外侧前部斜行 切除，选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。mcculloch［ 5、6］介绍的方法：后正中皮肤切口(单平面5cm)，向两侧游离后，分别作双侧减 压，一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺 棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌，单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处 ，向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界，以 保证达到关节突下彻底减压，对ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类 似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(microdepressi on)［6］。 　　多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法，相比较的前瞻性与 随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年，其临床结果相似。多 平面椎板切除减压手术时间较长，发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26 %因术中减压不理想，不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。 　　近年来，人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除，应通过神经学检查 选择其中之一为引起症状的平面(责任椎)，可行走路前后检查或选择性神经阻滞。 某一神经根阻滞后症状消失，即表明该神经根受压。一组报告中，28例两平面解 剖性椎管狭窄中，23例(82%)认为是一平面引起症状，5例(18%)认为是两平面引起 症状，减压手术仅在认为引起症状的1～2个平面进行。虽是两平面狭窄，但仅行一 本文共4页: 第 1 [2] [3] [4] 页;2.4　植骨融合问题　近年来，对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多 。减压后没有同时行植骨融合术，已有并发腰椎滑脱的报告，减压同时行小关节全 切，术后腰椎滑脱多达2倍，是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术， 使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增多，康复时间延长 ，一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益［1］。下列因素应考虑需同时行植 骨融合术［1、2、6～11］ 2.4.1　伴有退行性椎体滑脱　laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于 椎间隙变窄和增生性骨刺的作用，该阶段可获得自然稳定。然而，另有资料表明， 同时行滑脱阶段融合，有利于改善临床症状。postachini等人报告16例术前