胃食管反流病课件-蓝程.pptVIP

胃食管反流病 GERD定义 反流症状引起患者不适是GERD诊断的关键 GERD的疾病谱组成 反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ) 内镜下可见食管远段黏膜破损 可以并发食管溃疡、狭窄和出血 按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级 非糜烂性返流病（Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ） 又称内镜阴性反流病 存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损 最常见，约占GERD的70% Barrett食管 食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代 发展为食管腺癌的危险性增加 GERD发病机制 食管抗反流防御机制 食管的清除作用： 唾液的中和 食管蠕动——容量清除 食团的重力 黏膜防御屏障： 黏液层、黏膜表面的HCO3 浓度 致密结绨组织 基础酸状态和血液供应 抗反流屏障： 下食管括约肌 LES压力 胃食管交界处结构 反流物对食管粘膜攻击 酸和胃蛋白酶pH＜4 酸＋胆汁 可能比胃酸有 更大 的损害 胃排空延迟 侵袭与防御的平衡 食管感觉异常 酸和胃蛋白酶pH＜4 酸＋胆汁 胃排空延迟 食管的清除能力 黏膜防御 抗反流功能 促进反流产生的因素 GERD诊断 内镜诊断 PPI试验 24h pH监测 食道测压 食道滴酸试验 其他 食管24小时pH监测 观察指标： pH4的百分时间（诊断病理性反流最有价值） 次数 5分钟以上反流次数 最长反流时间 食管测压 诊断食管动力异常的重要手段. 核素胃食管反流 口服核素标记液体300ml后平卧位，用γ照相机扫描计数， 食管出现放射性活性，提示存在胃食管反流。 肺内显示核素增强，表明有反流物进入肺部， 不仅能显示酸反流，而且能显示碱性反流 食管滴酸试验 通过使食管粘膜酸化来诱发患者的症状(烧心、胸痛)，以确定症状是否与酸敏感有关。 坐位插入鼻胃管，固定在距鼻孔30cm处，以每分钟10～20ml的速度滴注生理盐水，15分钟后再以同样速度滴注0.1NHCl，观察症状是否出现，再换用生理盐水，症状是否缓解。 24小时胆汁监测 连续动态监测胆红素浓度的变化，从而诊断胆汁反流的存在。 适应症：对于抑酸治疗无效的GERD患者、呕吐胆汁、胃切除术后有反流症状患者及抗反流手术的术前和术后评价。 注意事项：检查期间禁食吸收光谱与胆红素相似的食物，如西红柿、胡萝卜等 。 食管吞钡检查 了解有无器质性损害 提供食管蠕动情况 对食管裂孔疝有较高的诊断价值 检查方法的选择 GERD诊断标准 1 典型症状 烧心、反酸、反食 2 内镜有RE表现 3 食管功能检查有反流依据 4 PPI试验阳性 1＋4 为临床诊断 1＋2 或 1＋3 可确诊 诊断流程（简） 鉴别诊断 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。 吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症。 内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、药物性食管炎。 不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部疾病。 GERD治疗 1、GERD治疗目的 控制症状 减少复发 防止并发症 2、GERD治疗方法 一般治疗 药物治疗 维持治疗　 抗反流手术治疗 并发症的治疗 胃食管反流病的治疗目的 一般治疗 GERD药物治疗 　 　抗酸剂 促动力药 抑酸剂 H2RA PPI 药物治疗 质子泵抑制剂（PPI ） 8～12周 H2受体拮抗剂（H2RA） 促动力药（Prokinetics） 轻度GERD： H2RA，Proximities， PPI 中度GERD： PPI， H2RA+ Prokinetics 重度GERD： PPI+ Prokinetics，加大PPI H2RA治疗GERD 抑酸效果： 空腹和夜间酸分泌抑制明显 抑制餐后引起的胃酸分泌作用差 pH4的时间: 8小时 有快速抗药反应(tachyphylaxis) 临床效果 通常需要每日两次 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差 PPI治疗GERD 对酸的抑制 抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后) 强力抑酸剂，使