病例讨论课2013.pptVIP

临床诊断中常用的思维方法 希波克拉底：医学家必须同时是哲学家。 在临床实践中要求我们：全面而科学的进行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认识疾病的本质。 类比诊断法 假设诊断法：“择优原则”-科学性高、时空概率高、危险概率高、解释力强的假设（一元论） 演绎诊断法 排除诊断法 其他：治疗诊断法、层次分析法等 病例三 8岁女孩，严重腹泻四天，表情淡漠，对问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼窝下陷。脉搏114次/分，血压13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次/分，血球比积58%，两肺（一），腹软无压痛，血液pH7.13,HCO3- 6mmol/L, PaCO22.4kPa(18mmHg), K+ 5.8mmol/L, 入院后静输5%葡萄糖700ml, 内含10mmol KHCO3和110mmol NaHCO3，1小时后呼吸停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心音，复苏未成功。 讨论题1．该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱，为什么？2．治疗中为何给钾？3．治疗中有什么危险？为什么？ （1）本病例的诊断是什么？有何根据？（2）本例的疾病发展过程如何？ 讨论思考题（3）本病例发生何种类型休克？其始动环节是什么？（4）本病例入院时血压14.7/10.7KPa（110／80mmHg），心率90次／分，呼吸30次／分，烦躁不安，出冷汗，尿少，发生机理是什么？此时微循环有何改变？这些改变有何代偿意义？（5）入院第二天本病例血压6.7／4.0KPa（50/30mmHg），神智不清，呼吸表浅，40次／分，心率110次／分，无尿，发绀，发生机理是什么？此时微循环改变如何？（6）本病例第三天又合并什么病理过程？有何依据？其机理是什么？（7）本病例出现多部位出血，其发生机理是什么？（8）本病例血压继续下降的机理是什么？（9）本病例 RBC 2.5×1012/L，涂片可见星形、三角形、半月形异形红细胞及红细胞碎片，说明什么问题？其机理如何？（10）本病例发病过程中有哪些器官功能受累？请阐明依据。（11）本病例是休克引起 DIC，还是 DIC引起休克？请阐明你的看法。 病例七 患者有十余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗，近3月来又出现心慌、气闷，伴浮肿、腹胀，不能平卧，入院。 体查：呈重病容，半坐卧位，颈静脉怒张，呼吸36次／分，两肺底可闻及湿性罗音，心界向左右两侧扩大，心率130次／分，血压110／80mmHg，心尖部可闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝在右肋下6cm可及，有压痛，腹部有移动性浊音。骶部及下肢明显凹陷性水肿，腹腔抽出漏出液，血浆白蛋白22g/L，球蛋白5g/L。 思考题：1、本病例出现哪个病理过程？属于哪一类型？其发生可能与哪些因素有关？2、患者出现水肿及腹水的机理是什么？3、患者出现呼吸急促、端坐呼吸，其发生机理是什么？ 4、患者为何出现颈静脉怒张和肝脏肿大？请阐明其机理。5、患者心界扩大，心率130次／分，而血压正常，其发生机理是什么？6、拟出本病例的治疗原则，并说明理由。 病例八 患者，男，29岁，因宿舍起火被烧伤而入院。来院时，意识清，血压80／60mmHg，心率100次／分，烧伤部位主要为两下肢，面积50％，大多数为Ⅱ度，一小部分为Ⅲ度。 入院后5小时，血压降至60/40mmHg，经大量输液（300-400ml/h）后，血压仍为70/50mmHg，其后输入冻干血浆后，血压上升为120/70mmHg，此时可见全身有浮肿，胸片清晰。第7天出现呼吸困难、意识障碍，经鼻插管应用人工呼吸。第9天，出现紫绀、气急加重，咳出淡红色泡沫状分泌物，胸片示弥漫性肺浸润。血气分析：PaO2 50mmHg PaCO2 53mmHg，吸入O2后PaO2仍不上升。 思考题1、本病例的诊断是什么？2、血压下降、心率快，是什么病理过程，如何引起？3、患者采取什么治疗措施使血压回升，为何会出现全身浮肿？4、第7天患者出现呼吸困难、意识障碍，说明患者出现什么病理过程，其机制可能是什么？应如何治疗？5、第9天，患者紫绀、气急、咳出粉红色泡沫状分泌物，结合血气变化说明又合并什么病理过程，应如何抢救？