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东根市病后儿保育利用连络票
東根市病後児保育利用連絡票
平成 年 月 日
〒
保護者 住所
氏名
フリガナ 性別 生年月日 身長・体重 登録番号
男 平成 年 月 日生 cm
児童氏名 ・ No.
女 年齢 歳児 (4/1現在) kg
緊急連絡先 自宅 携帯① (続柄 )
電話番号 勤務先 携帯② (続柄 )
児童を保育
できない理由
月 日( ) : ~ : , 月 日( ) : ~ :
利用日時 月 日( ) : ~ : , 月 日( ) : ~ :
(最長7日間) 月 日( ) : ~ : , 月 日( ) : ~ :
月 日( ) : ~ : ,
症状 ( )
体温 ( ℃、 時 分ころ測定)
食べたもの ( )
前日の様子
排泄 (便) ( 普通 ・ 軟 ・ 泥状便 ・ 水様便 ) 回数 回 、 なし
(尿) ( 多い ・ 普通 ・ 少ない ) 回数 回
その他 ( )
症状 ( )
体温 ( ℃、 時 分ころ測定)
食べたもの ( )
今朝の様子
排泄 (便) ( 普通 ・ 軟 ・ 泥状便 ・ 水様便 ) 回数 回 、 なし
(尿) ( 多い ・ 普通 ・ 少ない ) 回数 回
その他 ( )
1 授乳中 (母乳 ・ 人工 ・ 混合 (1回 cc × 回))
栄養方法 2 離乳食 ( ドロドロ ・ 舌でつぶせる ・ 歯ぐきでつぶせる )
3 普通食
1 全面介助
食事状況 2 一人で食べるがかなりこぼす
3 一人で食べる ( 箸 ・ スプーン )
1 おむつ ( 排泄を 知らせる ・ 知らせない )
排泄 2
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