自身免疫性溶血性贫血汇编.ppt

自身免疫性溶血性贫血 河北医科大学第二医院 血液内科 邢丽娜 定义 分类 分类 发病机制 发病机制 引发AIHA 的免疫紊乱机制复杂。 总的是T 细胞调控失衡导致B 细胞数量、功能异常增强，产生抗红细胞和/或其它血细胞抗体( 对成熟和未成熟血细胞) 引起血细胞一系、两系甚至全血细胞减少的各种免疫相关性血细胞减少症，如AIHA、ITP、Evans综合征( ES) 、PRCA 等。 临床表现 溶血性贫血的表现，如贫血、黄疸、脾大。 相对特征性表现：继发性者有基础疾病的临床和实验室表现。WAIHA 发病与温度无明显相关，有的在活动期有血栓栓塞事件。CAS 有冷敏感现象，遇冷后红细胞在浅表微血管中凝集引起发绀，鼻尖、耳廓、手指等暴露位发冷、发绀、麻木、疼痛，皮肤网状青斑，重则坏死，温度升高可缓解。PCH 于冷敏感后只要温度合适可很快发病，可有血红蛋白尿。原发性者病程多呈缓解复发交替，很难根治，继发性者视病因控制而定。 试验室检查 抗人球蛋白试验( Coombs)：如 阳性为确定AIHA 的金指标。有直接( DAT) 检测红细胞表面Ig 及补体和间接( IAT) 检测血清或血浆中抗体。一般仅作外周血DAT，不作IAT，后者在诊断药物相关性AIHA ，血型不合的妊娠有益。 WAIHA患者红细胞上检测到的是IgG和C3dg，CAIHA检测到的是C3dg，因为在洗涤红细胞时CA及D-L抗体被洗脱了。 实验室检查 实验室检查 试验室检查 Coomb’s test假阴性：每个红细胞上至少有IgG 分子300 ～ 500 个，IgG-DAT 阳性，每个红细胞上至少有60 个C3 分子则C3-DAT阳性，如少于此阈值DAT 阴性，故DAT 阴性不能排除AIHA。 抗红细胞抗体不仅对成熟红细胞，也可结合于不同分化发育阶段的幼红细胞。一些外周DAT( PB-DAT) 阴性者BMMNC-DAT 阳性。 也可以较敏感的FCM、生物素亲和系统( BAS) Coombs 或免疫荧光法来检测，可检出红细胞抗体，真正DAT 阴性AIHA 极少。 试验室检查 Coomb’s test假阳性： 有血块微粒 用硅胶管盛血 抽静脉血混有低离子强度溶液 高丙种球蛋白血症 药物如头孢菌素致血浆蛋白非特异性吸附于红细胞表面。 IAT阳性而DAT阴性，可能系同种免疫所致，如以前输血或怀孕刺激，而不是自体免疫过程。 试验室检查 冷凝集素( CA) 和冷热溶血素( D-L 抗体) 是分别诊断CAS 和PCH 的金标准。 正常情况下CA ＜ 1∶ 32。一般CA最佳作用温度0 ～ 4℃，随温度升高活性减低，＞ 20℃失去活性。故CA ＞ 1∶ 40 应视为阳性，常＞ 1∶ 1000 D-L 抗体活性很强，低效价也能破坏红细胞。D-L 抗体为经典冷温双相溶血素，在0 ～ 4℃结合红细胞并固定补体，随温度增高补体激活，最终形成膜攻击复合物C5b-9 引发溶血。D-L抗体阳性即可诊断PCH。 诊断 溶血性贫血必备，再依PB-DAT 和CA 结果。 IgG 或IgG + C3-DAT + /CA-为WAIHA。 C3-DAT + /CA + 为CAS。 C3-DAT + /CA- /D-L 抗体+ 为PCH。 IgG +C3-DAT + 或IgG-DAT + /CA + 为MAIHA。 PB-DAT-/CA- /BMMNC-DAT + 为PBDAT-AIHA 或仍为WAIHA。 诊断 Evans 综合征( ES) ：经典ES 指AIHA 伴免疫性血小板减少( ITP) 。近来认为ES 系指排除其他疾病后至少2 系免疫相关性血细胞减少的综合征。 ≥2 系免疫相关性血细胞减少可同时或先后发生，以AIHA + ITP 为多见，占AIHA 中＜ 30%，可原发或继发。临床表现有溶血性贫血、出血、肝脾肿大，有/无血红蛋白尿，DAT + 以IgG + C3 型为多，也有CA + 或兼有温冷抗体，也可PB-DAT 阴性而BMMNC-DAT 阳性。 鉴别诊断 与遗传性球形细胞增多症( HS) : AIHA 外周血常有球形红细胞增多，但DAT/CA 阳性可资鉴别。 与PNH: AIHA 特别是CAS 常有Ham 试验、糖水溶血试验阳性和Hb 尿，甚至红细胞CD55 /CD59 表达减低酷似经典PNH。 经典ES ：有神经精神症状或肾功能减退，常规治疗无效要高度怀疑有血栓性血小板减少紫癜( TTP) 可能，TTP 以微血管病性溶血、红细胞碎片增多，DAT 阴性。 CAIHA 有冷敏感现象应与冷球蛋白血症和冷纤维蛋白原血症鉴别: 后两者均有冷敏感现象，冷球蛋白血症为多系统病，有关节痛，神经、消化系和肾脏病变，血清和血浆置于4℃24 ～ 72 h 血浆有冷沉淀，血清无冷沉淀。两者均CA 或D-L 抗体阴性，不