种子基金申请表.doc

武进区孵化器种子基金申请表 申请单位： (盖章) 填表日期： 填 表 人： 电 话： 传真： 武进区科学技术局 制 一、创业者基本情况 姓 名 现任职务 出生年月 性 别 国 别 籍 贯 学 历 学 位 专业领域 职 称 电 话 手 机 传 真 E-mail 学习简历（限300字） 工作简历及主要业绩（限400字) 二、企业发展情况 企业注册时间 所在区（县）或开发区 企业注册资金 货币所占比例 实物所占比例 技术所占比例 创业人才本人 持股情况 其他投资方情况 主要业务情况 管理团队情况 三年内发展目标 其他需说明的 情 况 三、创业项目情况 主要研究内容关键技术项目经费预算项目总投入 自筹经费 申请其 他 四、相关申请材料 相关申请材料目录 提交的请打“√” 企业法人营业执照复印件 企业组织机构代码证 银行的基本户开户许可证及企业在银行开设的银行基本户账号 企业最近两年和今年1-3季度的财务报表（资产负债表，利润表） 5．企业商业计划书（按照建议格式编写；需含项目情况说明，特别是投资回报分析和预测） 6．企业所在科技企业孵化器、大学科技园的推荐函 7．创业人员的工作经历、相关业绩材料以及学历证书、资质证明和其它佐证水平与能力的材料复印件 8．可以说明所实施项目技术状况的证明文件，权益证明等 9．其他相关技术、经济方面辅助材料（如有关资信证明、相关个人材料等） 以上复印件须提供原件核查。 五、推荐及审批 申请企业 承诺书 我公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，我公司对此承担一切法律责任。 法定代表人（签字）： 单位（公章） 年 月 日 推荐单位意见 负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 区科技局 意 见 负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 5