2013年石家庄市医疗机构诊疗合理性集中评价工作方案为做好我市二.docVIP

2013年石家庄市医疗机构诊疗合理性 集中评价工作方案 为做好我市二级及以上医院诊疗合理性集中评价工作，推动医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗，保证医疗质量与医疗安全，制定本方案。 一、评价范围 全市各级各类医疗机构，重点是二级及以上医院的抗菌药物、肿瘤患者用药、心脑血管疾病用药、辅助营养药物等使用合理性及检查、治疗等合理性。 二、时间安排 各县（市）区卫生局、有关医疗机构要以病历、处方点评为抓手，结合本地、本单位实际对合理用药、合理检查、合理治疗等进行全面评价。 （一）自查自评（9月16日-9月30日） 各县（市）区卫生局、有关医疗机构按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《临床诊疗指南》、《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》等有关要求，积极开展以处方点评为重点的诊疗合理性评价工作，认真进行自查自评。 （二）集中评价（9月25日-9月27日） 集中评价主要对象为各县医院。由各县医院按照抽取病历的要求自行推荐病历，9月24日前将推荐病历的复印件送至市卫生局医政处。市卫生局组织相关专家，对各县医院推荐病历进行审查。我市三级医院由省卫生厅进行评价。 三、评价方式 主要以抽取病历的方式开展督导检查活动。被检查医院随机抽取2013年1-9月符合相关要求的出院病历40份。如在本时段内病历数量未达到要求的，向前一个月逐月顺推，直至抽取足够数量为止，具体病历份数如下： （一）抽取归档病历20份：其中使用营养药物、心脑血管药物（包含中成药）病历5份；行化疗的肿瘤病历5份；四肢长骨闭合性骨折行内固定术病历5份；住院天数7-21天，治疗使用抗菌药物病历5份。 （二）抽取I类切口手术病历15份：分两组，甲状腺、乳腺、腹股沟疝和白内障手术为第一组；心脏、颅脑、膝髋关节置换、肾脏手术为第二组。如果某一类手术未开展或病例不够，由同组其他专业手术补齐。 （三）抽取介入病例5份：仅获得开展心血管介入等相关介入诊疗技术资质的医院抽取病历。其中要包括冠状动脉造影、主动脉造影、颈动脉造影、肾动脉造影等血管造影的病历。未开展介入诊疗技术的医院此部分病历由归档病历补齐。 四、评价要点 （一）合理用药 1.抗菌药物：主要评价抗菌药物选择、使用疗程、外科手术预防使用抗菌药物、抗菌药物分级管理制度及落实情况、微生物检测等。（见附表1） 2.其他药物：主要参照药物说明书使用，严格适应证的掌握，避免重复用药、超剂量、超疗程用药等。重点评价医院监控的销售金额前十位药品。（见附表2） （二）合理治疗 根据患者病史、症状、体征及辅助检查等作出合理的诊断，按照《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》及各专业诊疗常规、临床路径、专家共识等，并根据患者病情评估情况制定适宜的治疗方案。 （三）合理检查 落实检查结果互认制度；按照《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》及各专业诊疗常规、临床路径、专家共识等制定合理的检查计划，在手术、输血及疾病诊断、治疗过程中涉及医疗质量与安全时，必须做的检查应及时检查或复查，杜绝重复检查、过度检查。 五、有关要求 （一）进一步提高认识，切实加强组织领导。各县（市）区卫生局、有关医疗机构要以诊疗合理性评价月活动为契机，将其纳入医院医疗质量和行风建设的重要工作来抓。要结合本地、本单位实际，周密安排、科学统筹，切实做好此次诊疗合理性评价月活动的组织管理工作。 （二）以评促改、以评促建，务求取得实效。各县（市）区卫生局要将诊疗合理性评价月活动与日常工作密切结合，常抓不懈、不走过场、不敷衍了事，对发现的问题认真分析、督促整改，促进医疗质量持续改进。医疗机构要根据本单位的实际，积极完善工作制度，细化工作措施，强化个人职责，促进各项制度落实，以评促改、以评促建，确保活动取得实效。 （三）认真总结，持续改进，逐步建立长效机制。各县（市）区卫生局、有关医疗机构要在积极组织实施诊疗合理性评价月活动的基础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步建立健全系统化、标准化和持续改进的诊疗合理性评价制度，建立诊疗合理性评价长效机制，提高诊疗质量，促进合理用药、合理检查、合理治疗，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全。 各县（市）区卫生局、市直医疗机构请于9月27日前，将本地、本单位诊疗合理性评价月活动开展情况总结报市卫生局医政处。 附表：1.抗菌药物评价要点 2.非抗菌药物评价要点 附表1 抗菌药物评价要点 评价内容 评 价 要 求 外科预防使用抗菌药物 应用指征 外科预防使用抗菌药物符合要求： 1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾