CityBuild 认证表单 - Office of Economic and Workforce Development.DOC

客戶資訊 名字 中間名縮寫 姓氏 性別 女性 男性 其他 SSN XXX-XX- 出生日期 地址 城市 州 郵遞區號 電話號碼 行動電話 電子郵件 駕照號碼 駕照 (州別) 駕照 (種類) 人口統計學 提供人口統計學資訊是選擇性的。僅可用於報告和統計用途。 失業 緊急住所 更生人 兒童照護 聘僱資訊 職業 當地號碼 等級 旅程 實習 實習前 工會會員 是 否 如果答案為「否」，您是否要尋求贊助？ 是 否 哪些職業？ 如果是實習，您的等級為何？ 目前的工會應付款？ 是 否 所拖欠的應付款 $ 請在以下列出「專業技能」(背面的「認證」) 前任雇主 (過去 3 年) 主要交通模式 汽車 自行車 公車 您是否願意從三藩市以外地區通勤？ 是 否 您是否因為任何長期疾病、失能或虛弱狀況而導致工作能力受限？ 是 否 如果答案為「是」，請說明 可以合法在美國境內工作？ 是 否 您能否通過藥物檢測？ 是 否 CBA 畢業 CBA 週期 其他訓練計畫畢業 申請 (續背頁) 目前認證： 吸聲天花板 高空推高機安全 清除石棉 石綿危害認知 ATS 挖掘機操作員 BATC 讀圖 杠桿式升降機 橋梁建造者 C-33 商業硬體 有能力的人 混凝土模板 密閉空間 密閉空間認知 CPR 鋪面 電梯管理員 EPA 鉛 挖掘機操作員 墜落防護 墜落防護安全認知 阻火圈安裝 防火檢查 急救 旗標/交通管制 堆高機 GPS 等級設定器/檢查器 Gradall 設備操作員 綠色建築認知 危險廢棄物 HazMat HAZWOPER 重型設備操作員 Hilti 絞車操作員 手提鎚鑽 JLG 堆高機 消除鉛 鉛認知 裝載機操作員 剪刀式堆高機操作員 醫用氣體安裝器 模具矯正 MSDS (材料安全資料表) MSHA 30 (礦業安全和衛生署) OSHA 10 OSHA 30 索具 鷹架建造 鷹架使用者安全認知 剪刀式升降機 SFMTA 軌道安全 滑移式裝載機 鋼架舖設 塔式起重機操作員 TWIC 焊接 - 232 焊接 - 233 焊接 - 3G 焊接 - 4G (FCAW) 焊接 - 5G 焊接 - 6018 焊接 - 6G 焊接 - 金屬惰性氣體 (MIG) 焊接 - 焊缝 焊接 - SMAW (金屬電弧焊接) 焊接 - 焊條焊接 7018 焊接 - 火焰切割 其他認證 我在此證明據我所知且所信，上述及之前的聲明均正確無誤。我授權經濟發展及勞動力辦公室 (Office of Economic and Workforce Development) 的 CityBuild 計畫以證明資訊的詳細資料。我瞭解此資訊須經過驗證。因此，我已經閱讀和瞭解以下的認證免責聲明和服務政策。 申請者姓名： _______________________ 簽名： ______________________ 日期：___________ 認證免責聲明： 取得的資訊並不會導致您無法獲得聘僱、參與訓練計畫或其他服務。 服務政策： 客戶只要每月至少在每週週一服務時間造訪一次，就可以在 CityBuild 轉介清單仍然維持作用中狀態。 除非 CityBuild 已完成申請並將服務歸檔 (包含提交所有必要文件)，否則便無法為客戶轉介工作。 申報戶口 我依據且遵循「加州選舉法」第 349(b) 條和三藩市行政法規第 6.22(G)(2)(j) 章、「三藩市建設之當地聘僱政策」在三藩市市郡申報戶口： (b) 人員的戶口即是其固定居住地，其中人員有意願停留，即使該人員離開，也有意願返回。在指定時間，人員只能有一個戶口。 自下列時間以來，我便是三藩市市郡的真正居民： ___/___/_______ 我居住在： _________________________________________，三藩市 __________ 簽名： _______________________________________________________________ 正楷姓名： ______________