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模板拆除申报表 工程名称：共同村农民住宅小区8#楼 编号：01 致：湖北华茂建设监理有限责任公司（监理单位） 于 2012 年 6 月 22 日施工的 地下室顶板 部位混凝土 L、B 构件，现龄期 11 天，砼抗压强度检验报告：（HN2012- ）。经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。请予审查批准拆除该部位模板。 附件：1、砼强度试验 2、自查记录 序号 项目 检查内容 检查结论 1 施工方案 有经审批的模板拆除方案 √ 2 安全技术交底 对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录 √ 3 三宝用品 对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网，安全网 √ 4 四口、五临边防护措施 拆除部位搭设了操作平台，临边设置了0.6m、1.2m高度两道防护栏杆，下部设置了18㎝的挡脚板 √ 洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10m）设置了平网或其他隔断措施 √ 5 砼强度 拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值 达到 拆模强度达到设计强度值的 ，请批准拆模。 承包单位： 项目技术负责人： 日期：2012年 月 日 审查意见： 监理机构： 专业监理工程师： 日期：2012年 月 日 模板拆除申报表 工程名称：共同村农民住宅小区8#楼 编号：02 致：湖北华茂建设监理有限责任公司（监理单位） 于 2012 年 6 月 29 日施工的 二层一单元 部位混凝土 L、B 构件，现龄期 6 天，砼抗压强度检验报告：（HN2012- 21849 ）。经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。请予审查批准拆除该部位模板。 附件：1、砼强度试验 2、自查记录 序号 项目 检查内容 检查结论 1 施工方案 有经审批的模板拆除方案 √ 2 安全技术交底 对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录 √ 3 三宝用品 对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网，安全网 √ 4 四口、五临边防护措施 拆除部位搭设了操作平台，临边设置了0.6m、1.2m高度两道防护栏杆，下部设置了18㎝的挡脚板 √ 洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10m）设置了平网或其他隔断措施 √ 5 砼强度 拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值 达到 99% 拆模强度达到设计强度值的99% ，请批准拆模。 承包单位： 项目技术负责人： 日期：2012年 月 日 审查意见： 监理机构： 专业监理工程师： 日期：2012年 月 日 模板拆除申报表 工程名称：共同村农民住宅小区8#楼 编号：03 致：湖北华茂建设监理有限责任公司（监理单位） 于 2012 年 7 月 4 日施工的 二层二单元 部位混凝土 L、B 构件，现龄期 5 天，砼抗压强度检验报告：（HN2012- 22224 ）。经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。请予审查批准拆除该部位模板。 附件：1、砼强度试验 2、自查记录 序号 项目 检查内容 检查结论 1 施工方案 有经审批的模板拆除方案 √ 2 安全技术交底 对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录 √ 3 三宝用品 对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网，安全网 √ 4 四口、五临边防护措施 拆除部位搭设了操作平台，临边设置了0.6m、1.2m高度两道防护栏杆，下部设置了18㎝的挡脚板 √ 洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10m）设置了平网或其他隔断措施 √ 5 砼强度 拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值 达到 95% 拆模强度达到设计强度值的95% ，请批准拆模。 承包单位： 项目技术负责人： 日期：2012年 月 日 审查意见： 监理机构：