上消化道出血的诊治概要1.ppt

四、诊断 1、出血严重程度的推断 1）综合判断：生命体征血压、脉率、呼吸，尿量，中心静脉压，红细胞比积值，血红蛋白量，及其变化。 * 2）5 P表现： 苍白（pallor） 虚脱（prostration） 冷汗（perspiration） 脉搏扪不到（pulselessness）呼吸功能不全（pulmonary deficiency） * 3）休克指数： 休克指数=脉率÷收缩压（mmHg）正常约为0.5。 休克指数=1.0时出血量约1000ml；休克指数=1.5时出血量约1500ml；休克指数=2.0时出血量约2000ml。 * 4）失血性休克重症度分级(宫崎正夫) （1）休克前期（preshock）  失血量＜15% (750ml或略少)； 血压正常，脉率正常或稍快＜110 ，Ht42，CVP正常，尿量正常或略少，无症状或精神不安, 头晕,站立时眩晕，皮肤冷。 * （2）轻症休克（ mild shock） ：  失血量 15~25% (1250ml），血压 90~100/60~70mmHg，脉率增快 100~120，Ht38，CVP低下，尿少， 四肢冷感,手足冷,冷汗,倦怠, 苍白,口渴,头晕至精神萎靡。 * （3）中度休克（moderate shock）：  失血量25~35%（1,750ml），血压 60~90/40~60mmHg，脉压减低，脉率显著增快＞120，Ht34 ，CVP显著低下，尿少 ＞5ml/hr，情况不稳定,苍白,唇甲褪色,毛细血管充盈试验（capillary blanching test） (+) * （4）重度休克（severe shock）：  失血量35~45%（2,250ml），血压 40~60/20~40mmHg，脉率＞120，触摸困难，Ht＜30，CVP 接近0 ，无尿；意识不清,极度苍白,紫绀,末梢冷却,反射低下,虚脱,呼吸短促； * （5）危笃休克（profound shock）  失血量＞45%，血压40~0mmHg，脉搏扪不清，Ht10~20，CVP≒0，无尿；  昏迷,虚脱,斑点状紫绀,下颌呼 吸,向不可逆休克移行。 * 5）我国教科书失血性休克重症度分级（1）休克代偿期（轻度休克）： 神志：清楚，痛苦表情，精神紧张；口渴，皮肤：开始苍白、发凉，脉率：正常或稍快＜100次/分，血压：收缩压正常或稍高、舒张压增高，脉压缩小，体表血管：正常，尿量：正常，估计失血量＜20% (800ml以下)； * （2）中度休克： 神志：尚清楚，表情淡漠；很口渴，皮肤：苍白、发冷，脉率：100~120次/分 血压：收缩压90~70mmHg，脉压小，体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓，尿量：减少，估计失血量：20~40% (800~1600ml)。 （3）重度休克： 意识：模糊,甚至昏迷；非常口渴，可能无主诉,皮肤：显著苍白、肢端青紫；厥冷,肢端更显著;脉率：速而细弱，或扪不清； 血压：收缩压在70mmHg以下或测不到，体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓，尿量：尿少或尿闭，估计失血量：40%以上 (1600ml)。 2、出血来源的诊断 1）病史 消化性溃疡：长期餐后性节律性周期性上腹疼痛病史；肝炎病史； 口服水杨酸类药物； 长时应用肾下腺皮质激素史； 过去的有关检查资料。 * 2）体检 （1）肝硬化门脉高压：黄疸，蜘蛛痣，肝掌，腹壁皮下静脉曲张，肝、脾肿大，腹水等； （2）化脓性胆管炎：右上腹痛和压痛、寒战高热、黄疸。 3）化验  肝功、血氨、溴磺酞钠试验：对诊断肝硬化门脉高压出血有价值。 * 4）影象学 （1）B型超声：肝硬化：肝脏包膜不平，门脉增宽（正常≤12mm），肝静脉变细、不规则，脾大； （2）CT及MRI：与B型超声意义相同且更准确； （3）上消化道气钡双重造影：应在出血控制后进行，可发现食管、胃底静脉曲张和溃疡征象。 * （4）动脉造影：数字减影造影能查出0.5ml/min速度出血的部位，是小肠血管病变出血的首要诊断手段。并可通过动脉插管采用微