2013年华法林抗凝治疗的中国.pptxVIP

2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识 承德医学院附属医院 李舒承 华法林作为静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等最常用药物。 非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。 但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。 导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。 更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险， 华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。 羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。 华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。 华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物。 华法林经胃肠道迅速吸收， 生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值， 半衰期36-42小时。 遗传因素 达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同。 （1）华法林相关的药物基因多态性。 （2）华法林的先天性抵抗。 （3）凝血因子的基因突变。 环境因素 药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。 S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍。 抑制 饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一 可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。 华法林的剂量和监测 凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。 华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR）。 不同实验室测定的INR可以比较。 抗凝强度 华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。 除特殊说明，华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。 初始剂量 中国人的平均华法林剂量低于西方人。 不建议给予负荷剂量。 建议中国人的初始剂量为1～3mg，可在2～4周达到目标范围。 老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。 如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。 剂量调整 治疗过程中剂量调整应谨慎； 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量； 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量； INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测； 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过0.5，可不必调整剂量，可数天或1-2周复查INR。 监测频率 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。稳定后数天至1周监测1次，出院后可每4周监测1次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。 老年患者应加强监测。 服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一次INR INR异常和/或出血时的处理 服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。 患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。 当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者）时。可以考虑以下两种方法： （1）找出并治疗出血的原因； （2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。 不良反应-出血 出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等； 严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。 ATRIA 注册研究中，房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58％，未抗凝治疗的患者为0.32％。 HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。 出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。 而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。 非出血不良反应 急性血栓形成（罕见），包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现。 骨质疏松 血管