邱明才教授《甲状腺机能亢进症治疗的反思》.pdfVIP

甲状腺机能亢进症治疗的反思 天津医科大学总医院内分泌科 邱明才 甲状腺机能亢进症（简称甲亢）是临床上常见的一种内分泌疾病，发病率不亚于糖尿病。 其临床表现包括多汗、消瘦、心悸和体重减轻等，而病因主要由 Graves 病 ((格雷夫病)所致。 此外，甲状腺炎、结节性甲肿、桥本氏甲状腺中毒症（Hashimothyrotoxicosis）、甲状腺腺瘤、 垂体 TSH 瘤和绒毛膜上皮癌均可导致甲亢，而服用过多的甲状腺制剂可发生甲状腺中毒症 （thyrotoxicosis ）。经典的Graves 病包括弥漫性甲肿、突眼（或其他眼症）和胫前黏液性水肿， 同时伴有甲亢。因此，临床医生常把Graves 病等同于甲亢。临床上也常见既无甲肿，又无眼症 和胫前黏液性水肿，但有甲亢的病人，T3T4 升高，也无卵巢肿瘤，那么这些患者是否也属于 Graves 病，或需要一种新的命名？多年来治疗和研究甲亢的思路主要针对甲状腺病变本身，而 对其他器官考虑较少，即用他巴唑或丙基硫氧嘧啶辅以心得安或倍他洛克等β受体阻滞剂。若 甲亢症状能得以控制，病人一般需用药一年甚至更长。许多病人停药后甲亢症状复发，病人要 继续服药。重要的是病人常因白细胞减少、肝功能受损和/或皮肤瘙痒而中断治疗，否则就会出 现严重的并发症。当用药治疗失败后，服用放射性碘或行甲状腺次全切就成为一种必然的选择， 其不良后果显而易见。若服用放射性碘量偏低，则甲亢症状难以控制；若服碘过量，又会造成 永久性甲减。手术后甲亢复发也较常见，笔者就曾遇到过曾三次接受甲状腺次全切的病人。他 巴唑常造成白细胞减少，其实白细胞减低可能与易感基因有关[1]；若出现严重的白细胞减少， 就会诱发感染、高热，甚至败血症，刘维报告的这一病例就很具有代表性。有的病人服药后肝 功能受损，出现黄疸，甚至死亡。有鉴于此，我们有必要重新认识甲亢的发病机理，对我们的 治疗策略进行反思。 国内外教科书都把甲亢作为一种疾病来撰写。实际上，甲亢仅是一组症状，是甲状腺功能 状态的临床反映，即血中高 T3 导致的高代谢征候群，如多汗、心悸和体重减轻。就多数病人而 言，血中高 T3 是甲状腺自身免疫病变的结果，同时伴有其他内分泌腺病变和器官受损。恰恰是 这些病变给病人的生命造成威胁。治疗开始前，有些病人的白细胞偏低或略高于 4.0 ×109/L， 若从甲亢治疗入手，后果难以预料。其实，白细胞偏低的甲亢病人已存在白细胞减少的倾向， 只是我们认识不足而已。少数病人的肝功能在治疗前已有异常，TBIL 和 DBIL 轻度升高和/或部 分转氨酶升高，而肝炎的血清学指标阴性。因此，病人在使用他巴唑后不久出现白细胞迅速减 少和/或黄疸。这些临床现象与疾病的病理过程有关，但也与我们对疾病的认识和治疗不当有关。 这些病人可能属于风湿病范畴，不完全符合 Graves 病甲亢的诊断标准且尚无妥当的命名。这组 病人目前可以测定的血清免疫指标可能完全正常，也可能有各种不同组合和不同程度的异常， 反映出其发病机理的多样性。除甲亢这一共有特点外，该病几乎可以累及人体的所有器官,如眼、 甲状腺、皮肤、指甲、肝脏、肾脏、心脏、毛发、肌肉、肾上腺和胰腺等，不少女性病人还常 伴有龋齿，但又不象干燥综合征那样严重。 Graves 病甲亢病人可有突眼、球结膜充血、眼肌麻痹和眼球运动障碍；甲状腺弥漫性肿大， 上极可闻血管杂音和 T3T4 分泌增多，出现甲亢症状；皮肤干涩，偶有病人合并白癜风；指甲可 与甲床分离或指甲出现增厚，指甲表面有凹痕或白癍；肝脏受损表现为 DBIL 升高，和/或伴有 IDBIL 升高，和/或出现多种转氨酶升高；较多的病人血钾偏低，常以心前区不适或心脏早博而 就诊；病人心悸可能为心脏受累与血清 T3T4 升高重叠在一起，但甲亢房颤的发生不一定与血清 T3 升高成完全的正相关是心肌受累的一个很好的明证。甲减病人常合并心包积液，但甲亢病人 也可有心包积液，说明心包积液不完全与 T3T4 过低有关，而可能与 自身免疫有关。 当病人骨密度明显低于正常时，医生首先要排除一些常见的导致继发性骨质疏松的疾病，然后 才能确诊原发性骨质疏松。当然，这些临床诊治过程需要丰富的内科学、放射医学、营养学和 妇科学的知识。内科疾病中与骨质疏松最为相关的疾病当首推肾小管疾病。肾小管在水盐代谢、 酸硷平衡和激素生成过程中起着十分重要的作用。因此，肾小管病变对于骨量产生的影响就自 然十分容易理解了。 骨质疏松包括原发性和继发性两种。就临床上我们遇到的病人而言，临床诊断多依赖于骨 密度的检查方