浅谈高血压的治疗.pptVIP

浅析肾实质性高血压 肾实质性高血压发病机制 目前尚不十分明确。 多数学者认为的发病机制：①容量依赖性：即肾实质损害后，肾小球滤过率下降，肾脏排钠能力降低，引起体内钠水潴留，血容量和细胞外液量扩张，心排出量增加； 同时亦使血管平滑肌细胞内水钠及钙含量增加，导致血管壁增厚，阻力增加，血压升高。 * ②肾素依赖性：即肾脏病变引起肾血流灌注减少，引起肾缺血刺激肾小球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统( RAAS)使血管收缩、水钠潴留，血压升高。 * ③肾实质疾病时，髓质分泌的前列环素、激肽及一氧化氮（NO）等扩血管物质减少，导致血压增高。 * 肾实质性高血压患者的血压降到什么程度才合适？ * 蛋白尿＞1g/d将血压控制在125/75mmHg 蛋白尿＜1g/d将血压控制在130/80mmHg * 治疗原则 1、早期治疗； 2、控制血压达到靶目标； 3、以一般治疗为基础，注意限制钠的摄入量(每天约相当于氯化钠5 g~ 6 g) 和蛋白摄入量（大量蛋白尿及肾功能不全者，宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3-0.6g/Kg·d）； 4、 循序渐进地使用降压药，应从单一种药物、小剂量开始，若疗效欠佳， 再逐渐增加剂量，联合用药。 * 常用药物 ACEI ARB CCB 利尿剂 β受体阻滞剂 α受体阻滞剂 其他 * 药物 1、ACEI：对具有大量蛋白尿的患者首选ACEI治疗。不过Scr＞265umol/L或血钾＞5mmoL/L时，不应使用（中国高血压防治指南指出肾衰竭：血肌酐＞265umol/L病人禁用ACEI）。但一些肾脏病学者认为，在密切监测血钾及血清肌酐的情况下，Scr＜354umol/L时仍可应用ACEI降压和保护肾功能。 * 在用ACEI期间出现肌酐升高时该如何处理？ * 肾功能不全患者在用药最初2个月内SCr值可上升，但升高幅度 30%且不停药能在2 周内恢复属正常反应，此时不需停药。 * Scr增幅超过50%或绝对值超过133umol/L，服药2周后未见下降即为异常反应，此时应及时进行如下处理：停用ACEI；寻找肾缺血病因，努力纠正；若能纠正，SCr下降至用药前水平，可以再用ACEI，若不能纠正则不能再用ACEI。 * 双侧肾动脉狭窄、血容量不足、大量使用利尿剂和非甾体消炎药时应慎用ACEI。 具体选药原则: ①选用对肾组织渗透力高的药物，如苯那普利及雷米普利。② 选择肾脏及肾外双通道排泄的药物。如福辛普利、苯那普利及雷米普利。 * ②ARB：氯沙坦、缬沙坦及伊贝沙坦等均以肾外（胆汁）排泄为主，慢性肾脏病达到终末肾衰竭（肌酐清除率 10 ml/min) 前临床用药毋需减量。 可能有如下两个优点①致SCr异常增高的不良反应较轻。②致血钾升高不良反应也较轻。 * ③CCB：优点：A、降血压效果强，疗效不受食盐入量影响，故ACEI或ARB降压疗效不佳时，常需并用CCB；B、不诱发高血钾，不升高SCr，肾功能不全或肾动脉狭窄患者仍能照常用药，所以ACEI及ARB用药存在禁忌时，仍能选用CCB。C、起效迅速、降压平稳、持续时间长，而ACEI及ARB的降压作用较弱，故常联合应用以达到降压目标。 * ④利尿药、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂等一般只作为配伍药应用。 * 联合用药 首选ACEI或（和）ARB配合小剂量利尿药应用。 肾功能不全患者还要参考SCr水平选用利尿药：SCr＜159 umol/L时，可用噻嗪类利尿药；而SCr159 umo l/L时, 则只能用袢利尿药治疗。 CCB：二氢吡啶类CCB较安全。 * 如果血压还不能达标，则参考心率选择下一配伍药。心率较快( 70次/min)宜加用β受体阻滞剂或α及β受体阻断剂；心率偏慢( 70次/min)则应将非二氢吡啶类CCB 改为二氢吡啶类CCB。 如果血压下降仍不满意，最后则只能加α受体阻滞剂。 * 终末肾病的降压治疗： 未透析者一般不用ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂；可用钙拮抗剂、袢利尿剂等降压药物治疗。 对于透析患者，可以使用ACEI或ARB，但应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标为＜140/90mmHg。 * 谢谢！ * 上海融这里 灗槶撉 *