第二章 护士长业务查房记录举例.docVIP

护理业务查房记录 ?科室：五病区 主持人：刘莲珍? 报告人：姚丹?地点：三楼会议室 日期： 2013.4.17 ? 参加人员： 苏素棉 肖巧萍 于丽明 曾清秀 雷丽君 黄金琳 陈宇 苏晓妹 陈凤 张顺贞 黄雪花 刘福英 温清梅????杨婷?????????????????? ?????????????? 查房内容：（1）病种，（2）护理诊断，护理措施讨论情况；（3）通过查房解决了哪些护理上的问题；（4）护士长，主管护师指导意见等。 刘莲珍主任：为了提高我们对眼科疾病的认识及护理水平，今天进行2014年第 一季度全院护理业务查房，本次护理查房的内容是青光眼患者的护理，青光眼是 一种常见的、致盲性眼病，希望本次业务查房能对该类病人的临床护理有实际的指导意义。 现请我们护士长将青光眼的相关知识进行简单的复习和介绍。 苏素棉护士长： 青光眼是由于眼压升高，而引起视神经萎缩，视乳头损伤和视野缺损的一 种眼病。此病危害性大，致盲率高，临床表现和治疗复杂，预后效果差异较大。分为：原发 性青光眼：发病机理不明，根据房角可分为闭角型和开角型青光眼。继发性青光眼：眼部或 全身疾病引起眼压升高，根据房角开放又分为继发开角型和继发闭角型青光眼。混合性青光 眼：两个致病因素同时存在引起的青光眼。先天性青光眼：先天性前房结构发育异常阻塞房 水排出导致眼压升高。急性闭角型青光眼症状：突然发作剧烈眼胀、头痛、视力锐减、眼球 坚硬如石、结膜充血、恶心、呕吐、血压升高，也称为暴发型青光眼。 刘莲珍主任：现在请责任护士介绍病史。 责任护士姚丹： 患者基本资料：床号：11姓名：姜秀华 性别：女 年龄：52岁 婚姻：已婚 民族：汉 文 化程度：中学 主诉：右眼视力下降伴红痛1天。 诊断：双眼急性闭角型青光眼 现病史：患者1天前无明显诱因出现右眼视力下降，伴眼红痛、畏光、流泪，无视物变形、 闪光感，无偏头痛、恶心、呕吐等症状，来我院就诊，门诊拟“急性闭角型青光眼”收住院。 发病以来，精神欠佳，食欲差，大小便正常，体重无下降。 既往史：既往健康。否认冠心病、高血压、糖尿病等全身重大疾病史，否认肝炎、肺结核等 传染性疾病史，否认手术、外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 家族史：母亲患有急性闭角型青光眼。 查体： T：36.4°C P：72次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 专科体征：VOD：0.8 VOS：0.6 眼压：R：57mmHg L：20.3mmHg。 实验室及辅助检查：双眼UBM示：双眼房角窄闭；视野示：视野部分缺损；OCT示：视野 视神经上皮部分薄；A超示：右眼眼轴26.4/mm，左眼眼轴25.83/mm；B超示：双眼玻璃 体混浊，视网膜脱离声像。三大常规、生化未见明显异常。乙肝、梅毒、HIV、丙肝（-）。 ECG提示：窦性心律，正常心电图。其他各项化验检查结果均正常。 治疗经过：入院后给予美开朗、阿法根、派立明滴眼液降眼压，毛果芸香碱眼液收缩瞳孔， 贝复舒眼液营养角膜，肌注弥可保营养神经，静滴20%甘露醇250ml，监测眼压等处理。右 眼眼压波动在53mmHg~6.1mmHg，左眼眼压波动在25.5~11mmHg。2014.02.20患者在局麻 下行右眼小梁切除术。术后安返病房，遵医嘱予以常规点眼预防感染及对症处理。 护士长 主管护师： 分离后间隙内所潴留的液体称为视网膜下液。按病因可分为孔源性、牵拉性和渗出性 视网膜脱离。视网膜脱离的部分无法正常工作，大脑接受从眼部来的图像不完整或全部缺失。 早期比较常见的视网膜脱离症状的患者首先是眼前会有黑影在动的感觉，若出现飞点或者闪 光等一些症状。 ?? 护理部主任刘连珍主任护师： 现在请责任护士介绍病史。 责任护士翁榕丹护师： 患者女，65岁因左眼视物模糊伴黑影遮挡半个月来我院就诊，查VOD1.0 , VOS0.2。门 诊拟“左眼孔源性视网膜脱离”收入院。入院时神志清楚，自动体位，T:36.4, P:64次/分， R:17次/分，BP:150/90mmhg，眼压：R17.2mmhg，L16.1mmhg,无明显眼红，眼痛，眼胀， 畏光，无闪光感，无头痛，耳鸣等不适。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠良好， 大小便正常，体重无明显下降。 既往史：既往高血压7—8年，对磺胺类过敏，患者否认有肺结核，肝炎等传染性疾病， 否认手术，外伤史，输血史，无家族病史。 辅助检查：眼部AB超显示：左眼玻璃体混浊声像，左眼视网膜脱离声像；左眼OCT: 神 经上皮层层间见囊样改变及桥样连接，神经上皮