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秦都区中医医院 住院病历书写制度 1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关《病历书写规范》要求进行书写。 2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，内容完善，语句简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名。 3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名可例外，诊断结论，手术名称应按《全国疾病和手术分类标准》名称填写。 4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实际，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。 5、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。 6、住院病历的内容要求： （1）凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录，其内容按四川省卫生厅编写的《病历书写规范》各项要求书写。 （2）新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历，首次病程记录在8小时内完成。 （3）新入院病人，应连续书写3天病程记录，手术病人术后应连续书写3天病程记录；一般病人，每2-3天记录一次；慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次；危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等，各种讨论应详细记录。 （4）凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨论。 （5）会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。 （6）手术病人的术前讨论、手术通知单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。 7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平；主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任（副主任）及主治医师查房的内容之一。 8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，经主治医师、（副主任）医师检查签名后住院处办理出院手续。 9、病历于病人出院五天内由病案室归档。 秦都区中医医院 2010-1-18
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