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三博远志基因检测申请单 一、个人信息 姓 名 样品名称 出生日期 民 族 性 别 通讯地址 职 业 籍 贯 永久联系方式 ABO血型 固定电话 移动电话 电子邮件 样本采集日期 样本类别 样本收到日期 报告日期 家族史 个人病史 *送检方及检验申请人须知： 1、本检验申请单请填写完整，不得有任何涂改，申请人签字后视已认可检测，检测样本送检后不得撤检； 2、检测单需要签名有效； *承诺与声明： 1、我声明我所提供的检测样本（口腔黏膜脱细胞或血液细胞）是签字人本人的； 2、我自愿并同意将自己的口腔黏膜脱细胞或血液细胞基因检测结果用于本人《基因检测报告》的制作； 3、本人清楚基因检测和健康咨询为一项技术服务，该技术服务仅用于评估个体患上疾病的风险程度和预测，并不是临床诊断结果； 4、我的基因检测结果信息属于个人隐私，如我本人告知他人，由此产生的一切影响及后果，均与三博远志公司无关； 5、申请人签署本承诺与申请表后，以此作为基因检测申请凭证。 二、服务说明 1、请标明样本类别（血液，组织或者口腔上皮细胞）； 2、如果有家族史，请标明； 3、请将填写好的申请单单一同发送到cs@ 三、付款信息： 公司地址：北京市海淀区东北旺南路26号院4号楼二层 公司名称：北京三博远志生物技术有限责任公司开户行：账 号：11-052701040001109 项目（个数） 位点（个数） 单价（￥元/位点） 金额（￥元） 申请者签名（手写）： 日期： 北京三博远志健康人群基因检测项目价格? 男性肿瘤易感基因检测A（高风险基础型：13个基因，合计3900元） 基因风险评估项目 检测基因数 价格 全选 非小细胞肺癌风险基因检测 3个 900元 　 肝癌风险基因检测 1个 300元 胃癌风险基因检测 3个 900元 结/直肠癌风险基因检测 4个 1200元 食管癌风险基因检测 2个 600元 男性肿瘤易感基因检测B（低风险扩展型：25个基因，300元/?基因?） 基因风险评估项目 检测基因数 价格 单选 膀胱癌风险基因检测 4个 1200元 　 胰腺癌风险基因检测 4个 1200元 　 白血病风险基因检测 3个 900元 　 淋巴癌风险基因检测 3个 900元 　 脑肿瘤风险基因检测 2个 600元 　 前列腺癌风险基因检测 1个 300元 　 肾癌风险基因检测 4个 1200元 　 甲状腺癌风险基因检测 3个 900元 　 睾丸癌风险基因检测 1个 300元 　 女性肿瘤易感基因检测A（高风险基础型：19个基因，合计5700元） 基因风险评估项目 检测基因数 价格 全选 乳腺癌风险基因检测 4个 1200元 　 非小细胞肺癌风险基因检测 3个 900元 结/直肠癌风险基因检测 4个 1200元 肝癌风险基因检测 1个 300元 胃癌风险基因检测 3个 900元 宫颈癌风险基因检测 4个 1200元 女性肿瘤易感基因检测B（低风险扩展型：31个基因，300元/?基因?） 基因风险评估项目 检测基因数 价格 单选 卵巢癌风险基因检测 3个 900元 　 胰腺癌风险基因检测 4个 1200元 　 食管癌风险基因检测 2个 600元 　 子宫癌风险基因检测 3个 900元 　 脑肿瘤风险基因检测 2个 600元 　 肾癌风险基因检测 4个 1200元 　 膀胱癌风险基因检测 4个 1200元 　 甲状腺癌风险基因检测 3个 900元 　 淋巴癌风险基因检测 3个 900元 　 白血病风险基因检测 3个 900元 　 心脑血管疾病易感基因检测A（高风险基础型：12个基因，合计3600元） 基因风险评估项目 检测基因数 价格 全选 高血压风险基因检测 2个 600元 　 高血脂风险基因检测 3个 900元 冠心病心肌梗塞风险基因检测 1个 300元 脑中风风险基因检测 1个 300元 老年痴呆症风险基因检测 3个 900元 房颤风险基因检测 2个 600元 自身免疫、代谢及内分泌检测B（健康扩展型：17个基因，300元/基因） 基因风险评估项目 检测基因数 价格 单选 II型糖尿病风险基因检测 6个 300元 　 类风湿性关节炎风险基因检测 1个 300元 　 牛皮癣风险基因检测 1个 300元 　 骨质疏松症风险基因检测 3个 900元 　 钙吸收代谢能力基因检测 3个 900元 　 雌激素代谢能力基因检测(女) 3个 900元 　 儿童健康基因检测A（健康基础型：19个基因，合计5700元） 检测项目 检测基因数