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国家质量监督检验检疫总局深圳计量检定站 委托单号： 广东省技术监督皮革制品质量监督检验站 深圳市计量质量检测研究院 报告号： 委托单位 （必填） 名称(客户号): 联系人 电话 地址: 传真 生产单位 （必填） 名称: 联系人 电话 地址: 传真 邮寄单位 (需邮寄必填） 名称: 联系人 电话 地址: 传真 缴费单位 □委托方 □生产方 　□邮寄方　□协议客户　编号： 　 （必填） 样品信息 样品名称： 商标： 样品数量： 批号款号： 型号规格等级： 生产日期： 验余样品：□退 □消耗 样品状态：外观：□正常 □不正常 配件：□齐全 □缺件；描述（必要时）： 检 验 要 求（必填） 检 验 依 据 □有害物质限量GB20400-2006 □皮鞋QB/T1002-2005 □皮凉鞋GB/T22756-2008 □轻便胶鞋HG/T2018-2003 □旅游鞋GB/T15107-2005 □背提包QB/T1333-2010 □旅行箱包QB/T2155-2010 □鞋面用皮革QB/T1873-2010 □皮腰带QB/T1618-2006 □服装用皮革QB/T1872-2004 □移膜皮革QB/T2288-2004 □票夹QB/T1619-2006 □客户技术要求（可附页） 其他依据： 检 验 项 目 鞋类产品：□按上述标准全检 仅检部分项目： □标签 □外观 □剥离强度 □粘合强度 □耐折性能 □耐磨性能 □拉出强度 □外底磨耗量 □鞋跟结合力 □勾心刚度和硬度 □鞋跟硬度 □围条与鞋帮粘附强度 □其他项目： 箱包产品：□按上述标准全检 仅检部分项目： □外观 □振荡冲击性能 □缝合强度 □摩擦色牢度 □拉链耐用度 □规格 □五金配件耐腐蚀 □标签 □其他项目： 皮腰带：□按上述标准全检 仅检部分项目：□尺寸 □外观 □摩擦色牢度 □带体折裂性能 □带孔撕裂力 □带扣/齿咬合力 □带扣耐腐蚀性 □其他项目： 皮料：□料质鉴定 □甲醛 □禁用偶氮染料 □涂层粘着牢度 □抗张强度 □耐折牢度□规定负荷伸长率 □撕裂强度 □收缩温度 □其他项目： 其他项目或说明： 报告 单项结论：□ 评价 □ 不评价 综合结论：□ 评价 □ 不评价 □英文报告（无指定则出中文报告） 其他检测要求： 报告样品领取地点： □龙华分部 □龙珠总部 □八卦岭531栋 □ 邮寄 检验费 人民币￥ 元 预收款 人民币￥ 元 以上资料填写时请书写工整，在测试报告签发后不得更改 委托方代表（签名）： 委托日期：201 年 月 日 本院代表（签名）： 委托受理日期：201 年 月 日 商定完成日期：201 年 月 日 业务受理电话：0755 传真 质量技术咨询电话27528583 说明： 1.检验数据仅对来样有效。验余样品超过45天不领取的，按委托方放弃并由本院全权处理。 2.“检验依据”非产品标准的，本院将不对样品进行评价，只出具实测数据。 3.邮寄报告、出具报告副本等费用由委托方支付，危险品、贵重物品不予邮寄。 4.领取检验报告及退样品以本协议书为凭证。领取报告时间为商定完成日期当天16:00时后。 主办部室 轻工纺织部 协办部室 样品入库签收 入库日期 201 年 月　 日 1 委托检验协议书（皮革制品送样）