急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的科学性报告_图文.pptVIP

特殊患者静脉溶栓的选择------2016 AHA/ASA急性缺血性卒中静脉溶栓纳入及排除标准南方医科大学珠江医院 神经内科谢惠芳 AHA/ASA学会报告 急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性声明 美国心脏协会/美国卒中学会健康报告声明 美国神经病学学会确认此声明可作为神经科医师的教学内容 由美国神经外科学（AANS）会及神经外科协会（CNS）批注确认 纲要 一、简介 二、年龄问题 三、卒中严重程度及NIHSS 四、迅速缓解 五、发病时间 六、头颅CT提示急性颅内出血 七、妊娠及围产期 八、血小板 九、出凝血障碍史 十、抗凝药物使用史 十一、14天内外科大手术史 十二、14天内大外伤史及3个月内严重头部外伤史 十三、心脏疾病 十四、3个月内的颅内/脊髓手术 十五、3个月内缺血性卒中史 十六、21天内活动性内脏出血或胃肠道泌尿生殖道出血 十七、7天内不可压迫处的动脉穿刺 十八、未控制的高血压、高血压危象、反复高血压或需要应急处理 十九、脑出血史 二十、未破裂颅内动脉瘤 廿一、颅内血管畸形 廿二、颅内肿瘤 廿三、合并其他严重疾病 廿四、病前残疾 廿五、血糖 廿六、以癫痫起病的卒中 廿七、早期梗塞灶大小、大面积脑梗塞、ASPECTS评分定义的早期缺血改变及1/3原则 廿八、糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科疾病 廿九、可疑蛛网膜下腔出血 三十、基于ECASS-3研究延长溶栓时间窗的个体化禁忌症 卅一、其他问题 卅二、总结 纲要 与指南的关系： 补充而非代替  医生治疗决策的工具  FDA改变PI 没有新的进展 一、概述 二、年龄相关问题－推荐 年龄18岁及以上的患者，发病3小时内推荐静脉阿替普酶治疗，年龄80岁及=80岁同样推荐。尽管80岁是卒中不良预后的预测因素，但也未能改变溶栓治疗带来的获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍是改善所有患者3个月预后的推荐治疗。（I类推荐，A级证据） 阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于18岁的青少年中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据） 三、卒中严重程度及NIHSS评分——推荐 发病3小时内的，症状严重的卒中患者，建议进行溶栓治疗。虽然这些患者的出血风险增加，但仍可获得显著获益（I类推荐，A级证据） 对于轻症但可能致残的卒中患者，发病3小时时间窗内可考虑静脉阿替普酶治疗。由于临床疗效肯定，临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗（I类推荐，A级证据）。 对于轻症且非致残性症状的卒中患者，发病3小时内可考虑治疗。但需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据）。 四、快速缓解——推荐 中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改善但仍有神经 功能缺损，经过检查者判断仍有可能遗留残疾，仍适用静脉阿替普酶治疗。（IIa类推荐，A级证据）。 发病至治疗时间仍是影响预后的主要因素，为了随访有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗是不合适的（III类推荐，C级证据）。 五、发病时间——推荐 最后正常时间至静脉阿替普酶治疗时间估计应小于3小时为合适的溶栓患者（I类推荐，A级证据）。 若患者年龄小于80岁，无糖尿病及既往卒中史，NIHSS25分且不服用任何口服抗凝药物，头颅影像未发现缺血损伤面积小于1/3的大脑中动脉区域的，也适用3-4.5小时的静脉阿替普酶治疗时间窗（I类推荐，B级证据）。 在时间窗内，应尽早治疗，预后越好（I类推荐，A级证据）。 0-4.5小时时间窗内符合静脉溶栓治疗适应症的患者，不应该体检肺部检查等延误静脉溶栓治疗的时间（III类推荐，C级证据）。 六、头颅CT示急性颅内出血——推荐 静脉阿替普酶不适用于急性颅内出血的患者（III类证据，C级证据） 急性颅内出血包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿、急性脑梗塞的出血转化等。 七、妊娠及围产期——推荐 当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中到重度的神经功能缺损，且评估溶栓获益超过可能发生的生殖系统出血风险，可以考虑静脉应用阿替普酶（IIb类推荐，C级证据）。 在分娩后早期（14天），静脉阿替普酶的有效性及安全性也尚无报道（IIb类推荐，C级证据）。 推荐紧急妇产科医生及新生儿科医生会诊，有利于母亲和胎儿的处理（I类推荐，C级证据）。 八、血小板——推荐 目前尚不推荐血小板100000mm3 ，INR1.7，APTT40s，或PT15s的患者使用静脉阿替普酶。（III类推荐，C级证据） 由于人群中血小板或凝血异常异常少见，因此急诊静脉阿替普酶治疗