(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准.doc

晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 功能检查科室（B超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食； 2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。 3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。 4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。 （二）评价指标 1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。 2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。 （三）功能检查科室质量考核标准 一 功能检查科室质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 B超室 B超工作满足临床需要，能够提供24小时急诊服务。 超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。急危重病人床边B超自接到电话应10分钟内到位。 诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用； 彩超检查阳性率应≥70%。 贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》（国家计划生育委员会8号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定。 1.现场检查，24小时存在脱岗扣20分； 2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30分钟出具报告扣5分；急危重病人床边B超10分钟不能到位扣10分； 3.违反院感要求每次扣10分； 4.查B超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下降1%扣5分； 5.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表； 6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20分； 心电图 心电图报告书写规范； 报告医师经过培训，并具有执业医师资格。 1.抽查超声、心电图、脑电图报告各10份，报告单书写不合格扣10分； 2.报告医师的资质不符合规定扣10分； 营养室 营养师具有相应资质； 治疗饮食就餐率达到或超过95%。 1.营养师无资质扣10分； 2查糖尿病、肝硬化、肾病综合症等病历各5份查治疗饮食率，每低于1%扣5分。 医疗服务安全和指令性任务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 少开展一次扣分； 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 科室医院感染管理小组职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 相关指标 患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。 满意度每下降1%扣5分。 医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 未根据本科