眩晕诊治的专家建议10-03版.docVIP

眩晕诊治的专家共识 头晕或眩晕的病因诊断对众多医生而言，一直是个临床难题。近年，随着理论普及和辅助检查技术的进步，绝大多数眩晕已能得到临床确诊；但是，由于眩晕的发生涉及到神经科、耳鼻喉科和内科等众多领域，有些病理生理等基础问题至今仍未能明确，部分眩晕的病因在理论上尚难明确，给临床实践带来困难。此篇专家共识着眼于常见眩晕的规范化诊疗，同时尽可能地全面概括少见眩晕的临床特点，期望在应用中更多地听到专家和同道们的观点和建议。 概念问题 眩晕(vertigo)指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动错觉，往往是前庭系统病变的结果；头晕(dizziness)指的是自身不稳感，既可以是前庭病变的恢复期或后遗症期的结果，也可以是深感觉或视觉系统病变的结果。头昏(woozinees, light-headedness)指的是头脑不清晰感，通常是皮层功能障碍的结果。眩晕和头晕的发病机制各异，有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包括眩晕. 流行病学和病因分类 眩晕确切的发病率尚缺少一致的流行病学结论。据一些数千例的小样本调查，德国人的患病率为7.8%[3]，发病率为4.9%[4]；西班牙的发病率1.78%[5]；我国江苏省的患病率为4.1%[6]。在全美国范围内，急诊就医的患者中有2.5%--3.3%为头晕患者[7-10]，最近有报告头晕的患病率竟高达35.4%[11]，这从某种程度上反映出头晕的的发病率可能比原先了解的更高。女性比男性更容易罹患眩晕；随着年龄增长，眩晕的患病率成增长趋势 [12,13]。 根据疾病发生的部位，眩晕或头晕往往分为耳源性(周围性前庭病变)、中枢性(各种位于脑干、小脑和颅颈交界区的病变)、心理疾病(主要是广场恐怖、焦虑和抑郁)相关性、全身性疾病相关性和原因不明性。其中，耳源性眩晕约占30-50%，良性位置性眩晕(BPPV)发病率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎；中枢性眩晕约占2-30%；心理疾病相关性头晕占到15-50%；全身性疾病相关性头晕约为5-30%；15-25%的眩晕原因不明[14-19]。儿童眩晕和成人有一定的区别，但总体趋势是：中枢性眩晕(主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕)比例明显高于成人，约占19-49%；单病种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕(BPVoC)、外伤后眩晕，以及中耳炎相关性眩晕 [19, 21-24 ]。 内科疾病相关性，药物性，环境条件等因素的系统性影响，如血压变化 国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题 主要问题是理论认识不足。询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等 [25,26]，而70-80%的眩晕是可以通过有效问诊确诊或明确方向的。其次，针对眩晕的辅助检查设备普遍有限、水平也有待提高：如，眼震电图的检查过程规范不够；MRI检查部位的针对性不强；部分后循环脑血管狭窄的病例未行经颅多普勒超声(TCD)和颈部血管超声而漏诊；缺少眼震视图、前庭自旋转检测等检查设备，不能辅佐临床诊断。在日常诊疗中，眩晕常常被拘于几个本来认识就模糊的疾病，例如：椎基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经元炎，或干脆笼统称之谓“眩晕综合症”。由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，而阻碍了前庭功能的恢复[27,28]；采用手法复位治疗BPPV的比率过低等。 常见眩晕的病因及诊疗建议 对于眩晕而言，颅内病变与内耳疾病的临床表现、辅助检查[w]、治疗以及预后等完全不同。鉴于此，临床实践中以内耳门为界，将位于内耳门以上病变所造成的眩晕称之谓中枢性眩晕，内耳门以下的则称为周围性眩晕[q]。 （一）.中枢性眩晕 中枢性眩晕多伴有其他神经系统损害的症状，查体可见神经系统局灶性的损害体征；绝大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。临床诊疗需遵从神经科疾病的定位和定性诊断原则。需要强调的是，垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变，无疲劳的位置性眼震常常提示中枢性病变[25,26]。 血管源性 发病急骤，是椎基底动脉系统流域内血管病变的结果。诊断及治疗均需遵 照脑血管病诊治指南[45-47]。 椎基底动脉系统的TIA 首先存在动脉粥样硬化的基础，三高症等，症状刻板样反复发作，表现为：持续数分钟的眩晕，颅神经、 小脑或枕叶损害症状全部或部分出现，发作间期无神经系统损害体征，DWI-MRI扫描未发现新鲜梗死病灶。超声、TCD、CTA、MAR和DSA等检查可确定或除外椎基底动脉狭窄。 关于椎基底动脉供血不足(VBI) 目前，椎基底动脉供血不足的诊断过于泛滥，这已是大家的共识。但是否因此就能完全否定VBI这一名称，目前尚存在争论[47,66-68]。有些专家否认后颅窝脑组织缺血状态并主张取消VBI，部分专