根治性膀胱切除手术要点回顾.pptVIP

（四）处理膀胱前列腺侧蒂，离断输尿管 抓钳抓住精囊上提，充分暴露膀胱侧蒂 Hem-o-lok夹闭处理左侧膀胱上动脉；Ligsure或Enseal或KLS处理左侧膀胱侧蒂和前列腺侧蒂 同法处理右侧 精囊 膀胱侧蒂 膀胱上动脉 前列腺侧蒂 （五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道 抓钳抓住膀胱顶部下拉，在脐正中韧带和两侧脐旁韧带交汇处连接两侧腹膜开口，进入耻骨后间隙， 显露前列腺尖部，部分离断耻骨前列腺韧带 脐正中韧带 脐旁韧带 （五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道 “8”字缝合DVC，注意“三个度”； 可用2-0可吸收线，也可用倒刺线（免打结） 缝针弯曲度 持针的角度 进针的深度 * * * * 根治性膀胱全切手术要点回顾 about MIBC three levels treatments for complications 1.muscle-invasive bladder cancer（MIBC） vesical arteries 髂内动脉 膀胱下动脉 膀胱下部和底部 直肠下动脉膀胱支 膀胱后、部分精囊腺 脐动脉未闭合部分 膀胱上动脉 膀胱上外壁 女性子宫动脉分支 膀胱底 髂内动脉or膀胱上动脉 膀胱中动脉 膀胱后侧　 vesical veins 膀胱、前列腺、精囊腺（子宫和阴道）和直肠附近的静脉构成静脉丛 膀胱下外侧面——膀胱静脉丛 前列腺两侧——前列腺静脉丛 prostatic artery 主要源于膀胱下动脉 邻近的膀胱上动脉、直肠下动脉、输精管动脉、直肠上动脉和闭孔动脉等可发出分支支配前列腺；在前列腺5点、7点处形成前列腺血管蒂 dorsal vein complex（DVC） “8”字缝合DVC？？？ 前壁的淋巴沿脐动脉、髂内动脉 髂内淋巴结 后壁的淋巴流入髂外淋巴结，部分注入髂内淋巴结、髂总淋巴结和骶淋巴结 膀胱三角区的淋巴 髂外淋巴结和髂内淋巴结 膀胱颈的淋巴，部分直接注入主动脉旁淋巴结、主动脉前淋巴结或主动脉后淋巴结 pelvic lymph node dissection（PLND） 标准盆腔淋巴结清扫包括：双侧的髂总动脉淋巴结、髂外动脉淋巴结、闭孔肌淋巴结和髂内动脉淋巴结。 清扫范围上界为髂总动脉远端,外侧界为生殖股神经,下界为腹股沟韧带,内侧界为膀胱壁。 EPLND 腹主动脉分叉以上,包括骶骨前淋巴结。 SEPLND 肠系膜下动脉水平。 PLND Super EPLND 根治性膀胱全切术后5年生存率 T2 80% T3N1M0 15-50% 男性尿道外括约肌 男性后尿道膜部和前列腺的前方及两侧连续包绕着横纹肌纤维。 横纹肌呈马蹄形（Ω）包绕于膜部尿道与前列腺包膜。 2.three levels——301 李宏召 输尿管鞘周围平面 骨盆侧壁平面 直肠前平面 游离双侧输尿管（输尿管鞘平面） 游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面） 游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面） 处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管 下垂膀胱，缝扎DVC，夹闭离断尿道 淋巴清扫和尿流改道 （一）游离输尿管（输尿管鞘平面） 离断乙状结肠悬韧带，将乙状结肠牵向右侧 近髂总动脉分叉处打开侧腹膜，外侧贴近髂外动脉表面游离，内侧贴近侧腹膜游离，双极电凝和电剪配合，找到输尿管 找到输尿管鞘平面，沿输尿管鞘平面往下游离至近膀胱处 乙状结肠 乙状结肠悬韧带 输尿管 脐动脉 （二）游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面） 抓钳抓住膀胱底部上提，显露膀胱直肠凹陷 在膀胱直肠凹陷上方处将两侧腹膜开口相连 贴近腹膜侧向下向深处游离，游离出精囊的背侧 膀胱直肠凹陷 侧腹膜开口 底部腹膜 切开处 精囊 （三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面） 抓钳抓住膀胱顶部拉向右侧，保持左侧壁张力；在左侧脐动脉外侧打开部分侧腹膜，找到一个相对无血管平面，沿该平面向头尾及深部扩展 输尿管 脐动脉 髂外动脉 闭孔神经 （三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面） 离断左侧输精管，在脐旁正中韧带外侧打开继续打开侧腹膜，钝锐结合沿骨盆侧壁分离，充分游离膀胱和前列腺侧壁，显露盆内筋膜 脐动脉 输精管 脐旁正中韧带 耻骨 盆内筋膜 （三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面） 抓钳将前列腺推向右侧，保持盆内筋膜张力，锐性打开盆内筋膜，推开肛提肌 同法处理右侧 前列腺 肛提肌 盆内筋膜 耻骨 耻骨前列腺韧带 （四）处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管 抓钳抓住膀胱侧壁上提，显露膀胱侧蒂 Hem-o-lok夹闭离断脐动脉