大病例书写规范.docVIP

1）一般项目： ???? 籍贯（须写明省、市或县别）、 入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日 ???? 病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。 ???? 2）主诉? ??? ●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。 ??? ●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。 ??? ●不宜用诊断或检验结果代替症状。 ??? ●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。 ???? 3）现病史 ??? ●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。 ??? ●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。 ??? ●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。 ??? ●过去检查及治疗情况。 ??? ●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。 ??? ●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。 ???? 4） 过去史 ???? ●一般健康状况?? 强壮或虚弱。 ???? ●急性传染病史?? 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。 ???? ●曾否预防接种?? 其种类及最近一次接种的日期。 ???? ●按系统询问有关疾病? 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 ???? ●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏， 写为“对青霉素过敏” ???? 5）. 个人史 ??? ●出生地及经历地?? 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。 ??? ●生活及习惯?? 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。 ??? ●过去及目前职业及其工作情况? 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。 ??? ●月经史??? 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示： ??????? 初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄? 或 ?初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述 例如： 16? 3～4? 30～32 48或 ??? 电子病历可用语言描述或下面格式 “16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。” 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。 ??? ●婚姻状况及生产史??? 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 ??? ●冶游史??? 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。 ??? 6）家族史 ??? ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。 ??? ●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。 ?? 注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。 ??? 7）体格检查 ??? ●一般状况? 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。 ??? ●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。 ??? ●淋巴结? 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 ??? ●头部?? ??? 头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。 ??? 眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。 ??? 耳：耳