新生儿内科专业质控中心督查内容与要求评分表.DOCVIP

新生儿内科专业质控中心督查内容与要求评分表 医院名称： 年 月 日 项目 督查内容和要求 检查方式与评分标准 标准分 扣分依据 得分 一、 科 室 设 置 10 分 1-1科室、床位满足功能任务需求，符合规定设置标准。 1-1-1专科设置符合三级医院相关标准； 1-1-2开放床位数符合三级医院相关标准； 1-1-3独立设置新生儿内科专科门诊；设置独立病区及新生儿重症监护室（NICU）；设置新生儿相关功能检查室，如头颅B超室、听力筛查室等。 查阅科室设置、床位设置等相关文件资料。 要点1有专科设置得1分， 要点2有开放床位得1分，≥30张床位得2分；未做到不得分； 要点3有专科门诊得1分；有独立病区及NICU得1分；有相关功能检查室得1分。 6 　 1-2诊疗科目设置满足功能任务需求，符合省级卫生行政部门规定设置标准。 查阅执业许可登记、医疗技术准入等相关文件资料。缺一种扣2分。 4 　　 二、 人 员 配 备 10 分 2-1人员配备齐全，符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。 2-1-1 每床至少配备0.25名医师，具有新生儿专科医师资质≥60%；所有医师均需通过新生儿窒息复苏抢救培训考核；其中至少有3名副高以上专业技术职务； 2-1-2 每床至少配备0.3名护士，其中至少有8名曾接受≥3个月新生儿重症监护专业培训； 2-1-3 配备能熟练操作呼吸机及进行深静脉穿刺的专职护士，其中至少有2名中级职称以上。 查阅相关资料。 要点1均做到得3分，一项达标得1分，均不达标不得分； 要点2均做到得2分，一项达标得1分； 要点3均做到得1分，存在缺陷酌情减分，均未达标不得分。 6 　 　 2-2梯队结构合理，资质符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。 2-2-1科主任、学科带头人资质符合相关标准要求； 2-2-2 职称、学历、年龄结构合理，高、中、初级职称占科室总人员比例分别不超过30%、40%、30%。 查阅人事科花名册以及相关人员的任命文件、资格证书、执业证书、职称证书、培训记录等相关资料。 要点1均做到得2分，一项做到得1分，均未做到不得分；要点2均做到得2分，一项做到得0.5分，均未做到不得分。 4 三、 科 室 管 理 20 分 3-1科室管理科学规范，运行顺畅有效。 3-1-1制定科室年度工作计划并实施； 3-1-2建立健全科室各项规章制度、操作规范和人员职责并落实； 3-1-3首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度、感染及药物不良反应报告制度等核心制度执行、落实到位； 3-1-4有继续医学教育管理制度、规划、实施方案，定期进行“三基”培训、考核； 3-1-5与符合条件的一、二级综合医院新生儿内科建立合作关系，制定转诊标准和双向转诊制度，定期对下级合作单位进行业务培训。 3-1-6出院时填写满意度调查表，进行患者满意度调查，并及时整改，患者满意率≥90%。 查阅相关资料，现场考核。 要点1、2、4、5、6一项做到得1分，一项执行、落实不好得0.5分。 要点3能做到得3分，一项执行、落实不好酌情减0.5-1分。 8 　 3-2 科室质控工作管理有序。 3-2-1制定科室质量与安全管理工作计划并实施； 3-2-2建立科室质量与安全工作制度和人员职责并落实； 3-2-3科室设置质控小组和质控信息员，科主任为科室质量与安全管理第一责任人和质控小组组长，相关人员职责明确，履职有力； 3-2-4科室质量与安全管理各项工作记录及时、完整。 查阅相关资料。 缺一项扣1分，一项执行不好扣0.5分。　 4 　 　 3-3质控信息报送及时准确完整，整改措施落实到位。 3-3-1有报送质控信息的制度与流程； 3-3-2按时完成医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关质控信息报送工作； 3-3-3有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施； 3-3-4落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制； 3-3-5有对质控反馈信息整改措施。 查阅相关资料。 一项做不到扣1.5分，一项执行不好扣1分。 8 　 　 四、 技 术 技 能 60 分 四、 技 术 技 能 60 分 四、 技 术 技 能 60 分 4-1独立完成并常规开展相应医院等级一般专科规定的必备项目，疗效良好。 4-1-1平均住院日≤12天，床位使用率≤93%； 4-1-2 能开展一般专科规定的必备项目。 4-1-3 合理规范使用与管理抗菌药物