逯雅萍资助申请表.docVIP

附件1： “希望工程1+1/希望之星”学生资助申请表 填表日期： 2014 年 04 月 29 日 中国青基会印制 姓 名 逯雅萍 性别 女 出生年月日民族 汉 家庭详细地址 内蒙古乌兰察布市察右后旗逯家村 邮政编码 012400 家庭联系电话联系人 逯付亮 就读学校情况 学校名称：卓资县职业中学 年级：14 班级：预科5班 通讯地址： 卓治县职业中学 邮政编码012300： 是否接受过希望工程资助 □曾接受助学金资助 □曾就读于希望小学 现是否担任校、 班干部 □是 □否 曾获何种奖励 上学期成绩 课 程 语文 数学 英语 物理 化学 历史 政治 平均成绩 成 绩 91 73 70 89 83 65 95 80.8 申请理由 本人因单亲家庭，。父亲已婚，现在和爷爷奶奶一起生活，现在由爷爷奶奶支付生活费和学费，爷爷奶奶收入不高，靠种地来维持生活。奶奶腰部常年疼痛。家庭经济来源困难，现在和爷爷奶奶住在村里，所以家庭贫困。 （可另附纸） 申 请 人：逯雅萍 2014 年 4 月 29日 账户信息 户 名 逯雅萍 身份证号码 开户行名称 内蒙古农村信用社 账 号 持卡人 逯付亮 与受助学生 逯雅萍 为 爷孙 关系，双方同意，受助学生的资助款汇入上述账号即完成对受助学生的资助。 持卡人（签名）： 逯付亮 受助学生（签名）：逯雅萍 2014 年 4 月 29日 操行评语及 学校推荐意见 班主任签字： 年 月 日 （学校公章） 村委会推荐意见 负责人签字： 负责人电话： 年 月 日 （公章） 注：本表一式两份，学校、县级希望工程实施机构各留一份。